Post on 24-Feb-2016
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Mecanismos de la disneaLa disnea no es un Reflejo:
Información
Respuesta ventilatoria
Disnea Sensación
Es una “sensación”
• Disnea• Dolor• Sed• Hambre
Región Límbica/paralímbica
J Neurophysiol 2002;88: 1500-1500.
Mecanismos
Resonancia Magnética Funcional con activación cerebral correlacionada con la sensación de intensa “hambre de aire” en sujetos normales. La activación más fuerte se encontró en la ínsula anterior derecha, señalada con líneas azules. La mayoría de estas regiones caen en la categoría límbica/paralímbica y se sobreponen con las activaciones vistas por dolor, sed, miedo y hambre.
FactoresAmbientales
FactoresFisiológicos
Factores Sicológicos
FactoresSociales
Síntomas
Manifestación de Enfermedad
Definición“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad.Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”.
Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012
Definición“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad.Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas y de comportamiento”.
Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012
• Sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta.
• La percepción implica el reconocimiento consciente y la interpretación de estímulos sensoriales y su significado.
• Como en el caso del dolor, el análisis adecuado depende en el auto-reporte.
Centro Respiratorio
RespuestaVentilatoriaEstímulo
MúsculosVentilatorios
Mecanismos
Quemoreceptores
Mecanoreceptores
MetaboreceptorespH
pO2
pCO2
Receptores Caja torácica
Receptores Pulmonares
Receptores VAS
Hb
EstímuloCentro
RespiratorioRespuesta
VentilatoriaRespuesta
Ventilatoria
Mecanismos
Disnea
CortezaSensorial
Estímulo
EstímuloCentro
RespiratorioRespuesta
Ventilatoria
Mecanismos
pHpO2
pCO2
Receptores Caja torácica
Receptores Pulmonares
Receptores VAS
Hb
Mecanoreceptores
Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)
Quemoreceptores
EstímuloCentro
RespiratorioRespuesta
Ventilatoria
Mecanismos
pHpO2
pCO2
Receptores Caja torácica
Receptores Pulmonares
Receptores VAS
Hb
“Esfuerzo”para
respirar
“Opresión”en el
pecho
“Hambre”de
aire
QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos)• Hipoxemia• Hipercapnia• AcidosisQUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)• Hipercapnia• Acidosis
RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)Vía Aérea Superior• Flujo - Temperatura Pulmón• Receptores de adaptación rápida (RARs)
(Receptores Irritativos)• Receptores de adaptación lenta (SARs)
(Receptores de Estiramiento)• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)
Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos
Caja Torácica• Músculos intercostales – Diafragma - ECM
RECEPTORES METABÓLICOS• Músculo esquelético:
Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)
Mecanismos
Estímulo Receptor Sensación• Hipercapnia
• Hipoxia
• Quemoreceptores centrales
• Quemoreceptores periféricos
“Hambre” de aire
• Centro Respiratorioo Contracción muscularo Fatiga muscularo Carga mecánica
• Respuesta ventilatoria• Receptores de caja
torácica• Metaboreceptores
“Esfuerzo” para respirar
• Broncoconstricción
• Hiperinflamiento
• Receptores de adaptación rápida (RARs)
• Receptores de fibras C• Receptores de
adaptación lenta (SARs)
“Opresión” en el pecho
British Journal of Anaesthesia Vol 106 (4): 463-74 (2011)
Tipo de sensación de “Disnea” y mecanismo subyacente
EstímuloCentro
RespiratorioRespuesta
Ventilatoria
Mecanismos
pHpO2
pCO2
Receptores Caja torácica
Receptores Pulmonares
Receptores VAS
Hb
Mecanoreceptores
Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)
Quemoreceptores
Mecanismos
• Anemia– Anemia disnea con ejercicio sin anomalías en
intercambio gaseoso ni en carga mecánica del sistema respiratorio.
– Mecanismo no claro. Se propone:• Disminución de capacidad de transporte de oxígeno
aumento de LVEDP aumento de PVP edema intersticial estímulo de fibras C• Acidosis metabólica localizada Metaboreceptores• Alteración de músculos ventilatorios por envío reducido de
oxígeno
Mecanismos
• DescondicionamientoEnfermedad respiratoria crónica reposo descondicionamiento metabolismo anaeróbico a niveles bajos de ejercicio acidosis metabólica aumento de actividad de centros respiratoriosAcidosis local Metaboreceptores?
EstímuloCentro
RespiratorioRespuesta
Ventilatoria
Mecanismos
pHpO2
pCO2
Receptores Caja torácica
Receptores Pulmonares
Receptores VAS
Hb
Mecanoreceptores
Metaboreceptores(Envío y utilizaciónde Oxígeno)
Quemoreceptores
Control Central
Bomba VentilatoriaBomba Circulatoria
Tejidos Periféricos
O2CO2
O2CO2
pHpCO2
pO2
EstímulosVagales
RespuestaVentilatoria
Enfoque Clínico: Etiología
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Mental
Etiología Metabólica
Enfoque ClínicoClasificación
Etiología
Aguda (minutos)
Sub-Aguda (horas)
Crónica (días)
Mental • Ansiedad • Ansiedad • Ansiedad
Respiratoria • Pneumo-tórax• TEP• Asma (crisis)• B/aspiración• Inhalación tóxicos• Parálisis
diafragma (pos-traumática)
• Neumonía• EPOC (Exacerb.)
• EPOC• Asma• Enfermedad
Intersticial• Alteraciones
musculares• Derrame pleural
Cardiovascular • Isquemia aguda• Disfunción/
Ruptura de músculo papilar
• ICC
• Angina• Enfermedad
coronaria• Derrame /
taponamiento pericárdico
• ICC• Enfermedad
coronaria• Des-
condicionamiento
Metabólica • Acidosis • Anemia• Acidosis
• Anemia• Acidosis
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalHistoria Clínica
Duración Intermitencia
SeveridadNocturnaEjercicio
Ambiente
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalHistoria Clínica
Ambiente
Duración Intermitencia
SeveridadNocturnaEjercicio
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalParaclínicosRespiratorios• Rx de Tórax• Oximetría - Gasimetría• Espirometría • Volúmenes• DLCO• TAC (AR – AngioTac)
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalParaclínicosCardiovasculares• Rx de Tórax• EKG• BNP• Ecocardiograma• P. Esfuerzo• Cateterismo
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalParaclínicosTest de Ejercicio Cardio-Pulmonar
Integrado
CO2
O2
CO2
O2
O2
CO2
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalParaclínicosTest de Ejercicio Cardio-Pulmonar
Integrado
VO2
VCO2
QO2
QCO2
Circulación
Pulmonar
Circulación
Periférica
CO2
O2
CO2
O2
O2
CO2
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Respiratoria Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Etiología MentalParaclínicos
Metabólicas• Hb/Ht• Glicemia• Creatinina• TSH
Enfoque Clínico: DiagnósticoClasificación
Etiología
Aguda (minutos)
Sub-Aguda (horas)
Crónica (días)
Mental • Ansiedad • Ansiedad • Ansiedad
Respiratoria • Pneumo-tórax• TEP• Asma (crisis)• B/aspiración• Inhalación tóxicos• Parálisis
diafragma (pos-traumática)
• Neumonía• EPOC (Exacerb.)
• EPOC• Asma• Enfermedad
Intersticial• Alteraciones
musculares• Derrame pleural
Cardiovascular • Isquemia aguda• Disfunción/
Ruptura de músculo papilar
• ICC
• Angina• Enfermedad
coronaria• Derrame /
taponamiento pericárdico
• ICC• Enfermedad
coronaria• Des-
condicionamiento
Metabólica • Acidosis • Anemia• Acidosis
• Anemia• Acidosis• Tiroides
O2CO2
O2CO2
pHpCO2
pO2
EstímulosVagales
RespuestaVentilatoria
QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS (Arco aórtico – Cuerpos carotideos)• Hipoxemia• Hipercapnia• AcidosisQUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)• Hipercapnia• Acidosis
RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)Vía Aérea Superior• Flujo - Temperatura Pulmón• Receptores de adaptación rápida (RARs)
(Receptores Irritativos)• Receptores de adaptación lenta (SARs)
(Receptores de Estiramiento)• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)
Estímulos mecánicos, químicos y mediadores inmunológicos
Caja Torácica• Músculos intercostales – Diafragma - ECM
RECEPTORES METABÓLICOS• Músculo esquelético:
Cambios en productos de metabolismo señales neurológicas disnea (con pO2, pCO2 y pH nls.)
Tratamiento de la disnea de acuerdo a su “tipo de sensación”Sensación Tratamientos Manejo farmacológico y no-farmacológico
“Hambre de aire”
• Disminución de respuesta ventilatoria
• Cambios en la sensibilidad de la percepción
• Alteraciones en información vagal
• Opioides, bicarbonato, oxígeno
• Opioides, ansiolíticos
• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada
“Esfuerzo para respirar”
• Disminución de respuesta ventilatoria
• Alteraciones en la información aferente de la caja torácica y los músculos respiratorios
• Cambios en la sensibilidad de la percepción
• Opioides, bicarbonato, oxígeno
• Vibración
• Opioides, ansiolíticos
“Opresión en el pecho”
• Alteraciones en la información vagal
• Cambios en la sensibilidad de la percepción
• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal, furosemida inhalada
• Opioides, ansiolíticos
Tratamiento “sintomático”
British Journal of Anaesthesia 106 (4): 463–74 (2011)
Conclusiones
• El término “disnea” agrupa un complejo conjunto de sensaciones.
• Los mecanismos involucrados son variados, complejos y no completamente entendidos.
• Hay similitudes en las vías neurales y en la percepción de dolor y disnea
Conclusiones
• Múltiples mecanismos pueden estar presentes en un solo paciente. En EPOC, por ejemplo, la disnea puede ser producida por:– Estimulo de quemoreceptores de pO2
– Estímulo de receptores vagales que detectan “resistencia” e “hiperinflamiento”.
– Disociación neuromecánica– En infección o sobrecarga de volumen, estímulo de
receptores vagales
Conclusiones
• Entender la complejidad del sistema permite entender mejor los cambios en síntomas que ocurren con el tiempo y permite un programa terapéutico más racional.