ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERILESTERIL

ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERILESTERIL

DR. MARTIN VILLAMAYOR F.IFER

EsterilidadEsterilidad� Incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales no protegidas (6 meses para mujeres mayores de 35 años?)

DEFINICIONESDEFINICIONESDEFINICIONESDEFINICIONES

para mujeres mayores de 35 años?)

Infertilidad� Incapacidad de llevar el embarazo a término

80% de las parejas concebirán dentro del año de relaciones sexuales no protegidas.~86% concebirán dentro de los dos años.

La tasa de La tasa de fecundidad del fecundidad del ser humano es ser humano es

EstadísticaEstadísticaEstadísticaEstadística

años.~14-20% de las parejas son estériles por definición.Origen�Factor femenino ~40%�Factor masculino ~30%�Combinado ~30%

ser humano es ser humano es del 20% por del 20% por

ciclociclo

EtiologíasEtiologíasEtiologíasEtiologías

Alteraciones espermáticas 30,6%

Anovulación / oligoovulación 30%Anovulación / oligoovulación 30%

Factor tuboperitoneal 26%(incluye EDT)

ESCA 13.4%

Evaluación generalEvaluación generalEvaluación generalEvaluación generalMujer � Ovarios

� Trompas

� Cuerpo Uterino

� Cuello� Cuello

� Peritoneo

Hombre� Muestra espermática

� Caractéristicas del eyaculado

� Alteraciones Anatómicas

Factores asociadosFactores asociadosFactores asociadosFactores asociados

EPIEndometriosis Envejecimiento ováricoVaricoceleVaricoceleToxinas Cirugía abdominal previa (adherencias)Anormalidades cervicales y uterinasmiomatosis

Aspectos psicoAspectos psico--emocionalesemocionalesAspectos psicoAspectos psico--emocionalesemocionales

Alteración de la pareja, no de individuos

Sentimiento de culpaSentimiento de culpa

Opciones

Sentimientos de frustración y angustia

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Duración de infertilidad

Edad de la paciente

Hábitos de vida (ejercicio físico,

dieta, tabaco, alcohol, drogas,

Antecedentes quirúrgicos

abdominales

Procesos inflamatorios

Relaciones sexuales (frecuencia,

medicación, exposición a

sustancias)

Historia menstrual (menarca,

pubertad, ciclo menstrual)

Antecedente de dismenorrea

IRS - Número de parejas sexuales

Métodos anticonceptivos (DIU,

ACO)

relación con el ciclo, técnicas

sexuales, dispareunia,

disfunciones sexuales)

Enfermedades sistémicas

(diabetes, tiroideopatías, TBC,

epilepsia)

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

INFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIAINFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIA

� Número total y resultado de cada embarazo previo� abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y � abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y molares

Número de hijos vivos� con la pareja actual y de cada integrante por separado

� Complicaciones post parto o aborto

Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril

�Edad�Ritmo Menstrual�Antecedentes

Quirúrgicos�Tratamientos Previos

EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOPeso, altura, IMC (peso/altura2) (kg/m2)Cambios en el peso –ObesidadSistema cardiovascular,

Caracteres sexuales secundarios� Distribución de vello (Score de Ferriman-Gallwey)

� Desarrollo y exámen Sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urológicotiroidesAspecto físico general

� Desarrollo y exámen mamario (Estadíos de Tanner)

� Evaluación de piel (acné, hirsutismo, seborrea, acantosis nigricans, vitiligo, sequedad, estrías)

� Exámen abdominal (cicatrices, visceromegalias)

Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril

Si no hay antecedentesSi no hay antecedentescomenzar con estudios menos agresivos

Si hay antecedentesSi hay antecedentesorientar los estudios sin dejar de pedir el

resto

FUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIA

Primer paso Primer paso en el estudio en el estudio de la mujerde la mujer

Historia menstrual1) Menstruaciones

regulares

30 30 –– 35% de 35% de de los casos de los casos de infertilidadde infertilidad

2) Anovulacion crónica eugonadal, ovulación irregular y/o hiperandrogenismo

3) Amenorrea hipoestrogénica

OVULANOVULAN

??

FuncFunción ováricaión ováricaFuncFunción ováricaión ováricaDisfunción ovárica

-Hipogonadotrófica, hipoestrogénica (central)-Normogonadotrófica, normoestrogénica

(ej. PCO)(ej. PCO)

-Hipergonadotrófica, hipoestrogénica (falla ovárica)

Función ováricaFunción ováricaFunción ováricaFunción ovárica

Si se sospecha falla ovárica, pedir FSHTSH, PRL, función adrenal si estuviera TSH, PRL, función adrenal si estuviera indicadoLa única prueba convincente de ovulación es el embarazo

Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril

Perfil Hormonal en Perfil Hormonal en el 3º día del ciclo el 3º día del ciclo �� FSH, LH, Prolactina, FSH, LH, Prolactina,

TSH, E2TSH, E2TSH, E2TSH, E2

Ecografía Ecografía TransvaginalTransvaginal

Biopsia de Biopsia de endometrioendometrio

3

FunciFuncióónn tubaritubariaaFunciFuncióónn tubaritubariaa

Evaluar la permeabilidad tubaria siempreTener en cuenta antecedentes de EPI, endometrosis u otra situación que genereadherencias.adherencias.Tests� HSG

� Laparoscopía

� Salpingoscopía

Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril

Histerosalpingografía con prueba de CotteHisterosalpingografía con prueba de Cotte

Histeroscopía

Laparoscopía

Salpingoscopía

Cultivos

Estudios Histológicos

HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)

HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)

Procedimiento radiológico con requerimiento de contrasteSe realiza en fase proliferativa tempranaBajo riesgo de EPIBajo riesgo de EPINo confortablePuede detectar alteraciones uterinas y tubarias, pero no siempre es definitiva (40% de discrepancia con laparoscopía)

LaparoscopLaparoscopíaíaLaparoscopLaparoscopíaía

InvasivaPuede ser diagnóstica y terapéuticaUsoLisis de adherencias� Lisis de adherencias

� Diagnóstica y terapéutica en endometriosis

�Miomectomía

� Cirugía tubaria recontructiva

Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja EstérilEstéril

Descripción de Utero y AnexosLíquido peritoneal� citología y bacteriología

Biopsia ováricaBiopsia de focos endometrósicosPermeabilidad tubaria (azul de metileno )Cirugía correctora

FactorFactoreess PeritonealesPeritonealesFactorFactoreess PeritonealesPeritonealesEndometriosis

FactorFactoreess PeritonealesPeritonealesFactorFactoreess PeritonealesPeritonealesAdherencias pelvianas

CCuueerpo uterinorpo uterinoCCuueerpo uterinorpo uterinoSíndrome de Asherman� Diagnóstico por HSG o histeroscopía� Asociado con hipo/amenorrea, aborto recurrente, aborto provocado

Patología Patología CervicalCervicalPatología Patología CervicalCervical

Infección� Ureaplasma, Mycoplasma, Clamidia

Estenosis� Luego de LEEP, Criocirugía, Cono

Factores Inmunológicos� Interacción semen-moco

FunciFuncióónn cervicalcervicalFunciFuncióónn cervicalcervical

PI

�Cantidad

�Calidadfilancia (>8 cm)filancia (>8 cm)

transparencia

Viscosidad

� N° espermatozoides con motilidad progresiva

(>50% motilidad->25% grado A y < 25% shaking)

Factor masculinoFactor masculino -- SemenSemenFactor masculinoFactor masculino -- SemenSemen

Recolección sin abstinenciaEvaluar dentro de la hora de eyaculadoSi los parametros son anomales repetir Si los parametros son anomales repetir con dos semanas de diferencia por lo menos

EspermogramaEspermogramaEspermogramaEspermograma

Valores Normales

Volumen >2 cc

6Concentración >20 x 106/cc

Motilidad inicial

(a+ b)

>50%

Morfología

normal

>14% (Kruger)

>30% OMS

Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril

Espermograma completoEspermograma completo� Morfología

� Percoll

� Hiposmótico

� Sobrevida

� Inmunología

Consulta con el andrólogo

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAdel hombredel hombre

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAdel hombredel hombre

� Enfermedades sistémicas

� Infecciones crónicas� Antecedentes

hereditarios

� Stress psicológico� Infecciones del tracto

urinario� ETS

hereditarios� Abuso de alcohol y/o

drogas� Exposición a tóxicos� Medicamentos� Agentes físicos

� Traumatismo o torsión testicular

� Varicocele� Eyaculación intravaginal

(> 2 veces/mes)� Edad masculina

� Peso, altura y TA

� Fenotipo

� Caracteres

� Exámen de los testículos� Hernias escrotales,

hidrocele, linfocele

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOdel hombredel hombre

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOdel hombredel hombre

� Caracteres

sexuales

secundarios

� Ginecomastia

� Exámen del pene

� Varicocele

� Exámen prostático (no de rutina)

TENDENCIA TENDENCIA CLÁSICACLÁSICAEstudio

sistemático de

TENDENCIA TENDENCIA ACTUALACTUAL

estudio dirigido evaluando

costo–beneficio

Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja EstérilEstéril

sistemático de todos los factorescosto–beneficio

ESTUDIAR ESTUDIAR SIEMPRESIEMPRE

�ESPERMOGRAMA�OVULACIÓN

�FACTOR TUBARIO

SITUACIÓN ESPECIAL

Mujeres añosas: Implementar directamente

ART

¿están estudiadas todas las causas de esterilidad?

CConcluonclussionesionesCConcluonclussionesiones

La esterilidad es un problema frecuente que involucra a la parejaLa evaluación debe ser minuciosa e individualizada individualizada Los tratamientos disponibles, pueden ser costosos, invasivos, y en ciertos casos con una eficacia limitadaSe aconseja la consulta con un especialista en medicina reproductiva

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS