ENFERMEDADES DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

VESICULA Y VIAS BILIARES

*La litiasis vesicular afecta al 10-15% de la población adulta

*El 80% asintomática

*El 20% experimenta síntomas, de estos un 66% recurrentes dentro de los dos años

*Un 1-2 % experimentan por año complicaciones

VESICULA Y VIAS BILIARES

*La colecistectomia es la cirugía electiva más frecuente

*Complicaciones : colecistitis aguda, colangitis ascendente, pancreatitis aguda, adenocarcinoma.

VESICULA Y VIAS BILIARESFactores de riesgo para la formación de cálculos

en la vesícula:

*Aumento de la edad( > 40 años)*Sexo femenino (Estrógenos-embarazos)*Predisposición familiar*Rápida pérdida de peso*Dieta *DBT*Hiperlipidemia*Uso de clofibrato, octreóctide,

ceftriaxone

VESICULA Y VIAS BILIARESFactores de riesgo para la formación de

cálculos en la vesícula:

*Enfermedades crónicas: Cirrosis, E. de Crohn, fibrosis quística

*Hemólisis*Infección biliar*Resección ileal*Nutrición parenteral total

VESICULA Y VIAS BILIARESFisiopatologia:Litos:*Colesterol (70%)*Pigmento negros(cirrosis, hemólisis)*Pigmento marrón(infección de la vía biliar)

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Colecistitis: inflamación de la vesícula, causa más frecuente: litiasis

Colecistitis aguda: si hay infección bacteriana: colangitis, empiema, colecistitis enfisematosa(gas).

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Perforación vesicular: fistula colecistoentérica:

ileo biliar , peritonitis

Colecistitis aguda acalculosa: riesgo mayor: añosos, quemados, trauma, cirugía mayor,

DBT, inmunosupresión, enfermedad crítica,

alimentación parenteral total

VESICULA Y VIAS BILIARES

Litiasis silente: no da síntomas, bajo riesgo de dolor o de desarrollo de complicaciones

Barro biliar: puede resolver o progresar a litiasis.

Puede dar síntomas o complicaciones.

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Coledocolitiasis: primaria o secundaria ( de vesícula)

Colecistitis crónica: final de inflamaciones repetidas.

Vesícula en porcelana: calcificación-fibrosis.

VESICULA Y VIAS BILIARESLitiasis

Cólico intratable Cólico intratable

Obstrucción del conducto Coledocolitiasis

Ictericia obstructiva Pancreatitis agudaInfarto Colecistitis aguda ColangitisPeritonitisPerforación

Formación de fístula Colecistitis crónica

Ileo biliar Neoplasia Vesícula en porcelana

Colangitis

VESICULA Y VIAS BILIARES*Cólico biliar:Impactación transitoria de lito en conducto cístico o ampolla de Vater y dilatación de vesicula biliarDolor intermitente o no en cuadrante superior

derechoPuede estar localizado en el epigastrio e irradiado a

la punta de la escápula derecha o al dorsoPuede o no ser postprandialNo se alivia o exacerba con movimientos ni con

catarsisUna proporción es de predominio nocturno

Surg Clin N A (2014) 94: 233

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*Cólico biliar:Puede haber náuseas y vómitosDuración del cuadro de 30 minutos a 6 hs.Algunos pacientes presentan síntomas

atípicos: dolor torácico, eructos, saciedad temprana, dolor abdominal no específico

Dolor a la palpación en CSD sin reacción peritoneal

Surg Clin N A (2014) 94: 233

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*Cólico biliar:Remisión espontánea o con analgésicosRecurrencia en el 66% a los 2 años1/6 tiene complicaciones de la litiasis vesicularLaboratorio normal a excepción leve aumento

de la FAL

Surg Clin N A (2014) 94: 233

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*Colecistitis aguda:

Inflamación de la vesícula biliar por obstrucción del conducto cístico, puede ocurrir en presencia o ausencia de sobreinfección bacteriana.Ocurre en el 20-30% de los pacientes con litiasis

biliar sintomática

Surg Clin N A (2014) 94:1

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda:

*Dolor en CSD y epigastrio habitualmente mayor a 4-6 hs.

*Náuseas y vómitos*Fiebre*Malestar*Dolor a la palpación en HCD, defensa localizada o

generalizada*Signo de Murphy: dolor a la inspiración*Ictericia leve: compresión del conducto hepático o

coledoco (síndrome de Mirizzi) Surg Clin N A (2014) 94:1

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: clínica Sensibilidad (%)

Especificidad(%)Fiebre 35 80Nauseas 77 36Vómitos 71 53Dolor en cuadrante SD 81 67Sensibilidad en CSD 77 54Signo de Murphy 65 87

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: laboratorio Sensibilidad (%)

Especificidad(%)Leuco.> 10000/mm3 63 57FAL > 120UI/L 45 52TGO o TGP elevados 38 62Bilirrubina > 2 mg% 45 63Elevación de FAL, Transaminasas o bilirru. 70 42

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: imágenesEcografia: sensib. 94% y especifi.78%Hallazgos: Primario: Signo de Murphy ecográfico Secundario: Pared de vesícula > 4 mm (no

específico) Fluido pericolecístico ( no

específico) Agrandamiento vesicular (eje corto > 4 cm, eje largo > 8 cm) (lito/s, líquido, ecorrefringencia)

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: imágenesEcografia: sensib. 94% y especifi.78%Hallazgos:Secundario: Dilatación del colédoco Dilatación de vía biliar intra y extrahepática

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: imágenes Pared de vesícula > 3 mm (no

específico) Causas:PancreatitisAscitisIC derechaHepatitis alcohólica

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: criterios diagnósticos Criterios de Tokio

2012

Signos locales Signo de Murphy Dolor o sensibilidad en el CSD Masa en el CSD

Signos sitémicos Fiebre Leucocitosis Proteina C elevada

Imágenes Característicos de colecistitis aguda Un signo local y signo sistémico constituyen el

diagnóstico sospechado. Un signo local más una manifestación sistémica más

hallazgos característicos en imágenes el diagnóstico es confirmado.

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012

Grado I «Leve» No cumple criterios de II y III Paciente sano sin evidencias de disfunción

orgánica y cambios inflamatorios leves de la

vesícula que hacen que la colecistectomia sea de bajo

riesgo

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012

Grado II «Moderada»: con alguna de las siguientes

1.GB > 18.000/mm3 2.Masa palpable dolorosa en CID 3.Síntomas por > 72 hs 4.Marcada inflamación local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular,

absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012

Grado III «Severa»: con alguna disfunción: 1.Cardiovascular: hipotensión con

Dopamina o Noradrenalina 2.Neurológica: alteración del estado

mental 3. Respiratoria: PaO/FIO2 < 300 4.Renal: oliguria, creatinina > 2 mg% 5.Hepatica: TP-RIN > 1,5 6.Hematológica: plaquetas > 100.ooo/mm3

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda enfisematosa:

Infección por bacterias productoras de gas( E.Coli, Clostridium, Estreptococo anaerobio) Afecta a diabéticos de sexo másculinoClínica similar a colecistitis aguda El gas se puede visualizar por tomografía o Rx de abdomen, e inferir por ecografía

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis crónica:Inflamación persistente y fibrosis de la vesícula con pobre motilidad y capacidad de absorciónPaciente asintomático, con ataques previos recurrentes de colicos biliaresLa inflamación crónica puede llevar a formar la vesícula en porcelana y progresar a adenocarcinoma.

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colecistitis acalculosa:Relacionada al estasis biliar en enfermos

críticos o con trastornos de la motilidad y estasis en la

vesícula biliarEn pacientes politraumatizados, quemados, enfermedades críticas, alimentación parenteral

total.Doble mortalidad que en la colecistitis litiasica

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Perforación vesicular:

El lito perfora la pared vesicular con desarrollo de peritonitis biliar o formación de adherencias o

pasaje del lito al intestino con posibilidad de ileo biliar.

Más del 50% presentan fiebre y masa palpable en cuadrante superior derecho.

Mortalidad del 30%.

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colangitis aguda:

Obstrucción de la vía biliar por lito (80%) + infección o de causa autoinmuneMortalidad 5%

Triada de Charcot(en < 50%) fiebre, ictericia y dolor en el CSD (baja sensibilidad y especificidad)

Pentada de Reynolds( en < 5%): alteración del estado mental, shock, fiebre, ictericia y dolor abdominal

VESICULA Y VIAS BILIARES*Coledocolitiasis:

Obstrucción del colédoco por migración lito de la vesícula o menos frecuentemente por formación

in situManifestaciones similares al cólico biliar , pero

puede desarrollar ictericiaMás del 90% tienen FAL y

gamaglutamiltranspeptidasa aumentados

VESICULA Y VIAS BILIARES*Coledocolitiasis:

Bilirrubina aumentada y las transaminasas pueden

estar elevadasEcografía abdominal tiene baja sensibilidad

(25-60%), pero alta especificidadDiagnóstico con colangiorresonancia o colangiopancreatografia retrógrada

endoscópica

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colico biliar:Tratamiento: AINE- Opiodes Antieméticos Alta con control por cirugía Dieta hipograsa Pautas de alarma

VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: Internación AINE- Opiodes Ayuno Antieméticos/ SNG si persisten los vómitos PHP ATB: ceftriaxone o cipro + metronidazol Más amplio espectro en DBT, inmunodeprimidos o

añosos (ampi-sulbactam, piper-tazo) Cirugía : colecistectomia dentro de las 24-72 hs. Si no es candidato(alto riesgo

quirúrgico): colecistostomia y luego reevaluar

VESICULA Y VIAS BILIARES

*Colangitis aguda: Protocolo de sepsis ATB amplio espectro: cefalosporina+

metronidazol + ampicilina

Descompresión endoscópica o quirúrgica

de urgencia

VESICULA Y VIAS BILIARESDolor en Cuadrante Superior Derecho:Historia-examen-lab-sugiere enf. Biliar?

No Si

Investigar otras causas Ecografía Lito/Pared engrosada/ Líquido perivesicular/dilatación

coledoco

No lito/no barro Lito o barro No lito AdmitirPared normal Pared normal Dilatación coledoco Consulta cirugíaDuctos normal Ductos normal Bili aumentada Sin liquido periv. Liquido Y/o pared engrosada

Analgesia Fiebre o leucocitosis Antieméticos Control por Admisión Cultivos-ATB cirugía CPRE Consulta a Cirugía

VESICULA Y VIAS BILIARESDiagnósticos diferenciales:*Hepatitis aguda*Absceso hepático*Pielonefritis*Neumonia*Derrame pleural*Pancreatitis*Úlcera del duodeno (perforación-penetración)*Apendicitis retrocecal*Congestión hepática*Isquemia miocárdica*TEP