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Enfermedad vascular carotídea y renal
Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera
Introducción
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Etiopatogenia y Factores de riesgo
Edad HTA y DM
Comunes a la EAC
Coexistencia EAC y ECV
Framingham:
- EAC x3 riesgo de ACV.
- IC x5 riesgo de ACVManifestations of coronary disease predisposing to
stroke.
The Framingham study. JAMA.1983;250:2942-6.
Localización
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
ACV o Ictus isquémico
- AIT: deficit neurológico transitorio (<1h) y neuroimagen normal
- Infarto cerebral establecido
1.Amaurosis fugax (ACR) +/- deficit contralateral
PATOGNOMONICO AIT carotideo
2. Arteria cerebral media/anterior
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
2. Ateroembolia arterias cerebrales.
Mecanismos
1. Hemodinámico: oclusión/suboclusión
Riesgo ACV 5 años
Grado estenosis y síntomas (AIT)
Inzitari et al N Engl J Med. 2000;342:1693-700
Morbimortalidad
Impacto devastador
1. Mortalidad 20% precoz/50% 5 a.
2. 25% Recurrencias.50% mortalidad
3. Limitación funcional
Manifestaciones clínicas
Tratamiento en fase aguda
Emergencia médica
1. Manejo del ACV isquémico
2. Tratamiento recanalizador y antiagregación
3. Unidades Ictus: Reducción morbimortalidad
Ustrell-Roix et al Rev Esp Cardiol. 2007;60:753
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Diagnóstico ictus aterotrombótico
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Criterio obligado - Estenosis significativa >
50%/placa ulcerada arteria intra-extracraneal ipsilateral
- Ausencia de cardiopatía embolígena
Ultrasonidos
Ventajas Inconvenientes
- Alta sensibilidad y especifidad
- Nula morbilidad. Bajo coste
- Dependencia excesiva del operador
- No criterios Doppler consensuados
En resumen…
- Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico
- Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
…Prevención secundaria
-Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
HTAPROGRESS Lancet. 2001;358:1033–
1041.
Indapamida + perindopril vs. placebo. NNT 14
PATS Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717
Indapamida vs. placebo
HOPE (stroke) Lancet. 2000;355:253–
259
Ramipril vs. placebo
MOSES Stroke. 2005;36:1218 –1226
Nifedipino vs eprosartan
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
HTA
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Reducción 30% recurrencias.
Más beneficio a reducciones más intensa
Beneficio normotensos de base
No hay evidencia que avale un grupo farmacológico
Guias AHA/ASA 2010
1. Reducir TA tras 24h (IA)
2. incluso sin HTA basal (IIaB)
3. Nivel objetivo incierto. *120/80(IIaB)
4. Régimen individualizado(IIaB)
* Diuréticos + IECA (IA)UKTIA Study Br Med J. 1996;313:147
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
DM
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Dislipemia- Asociación niveles colesterol
y riesgo de ictus isquémico
- Aterosclerosis carotídea equivalente de la EAC
MRFIT trial. JAMA. 1976 Feb 23;235(8):825-7
-Ictus isquemico previo < 6 meses-No EAC
Guias AHA/ASA 2010
1.Estatinas niveles de colesterol ≥ 100mg/dL (IB)
2. Objetivo < 70 mg/dL (IIaB)
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
1. AAS- Metaanalisis: Reducción 15% stroke
- 50-1500 mg/día2. Ticlopidina
- Eficacia similar AAS
- 1% neutropenia severa3. Clopidogrel
- CAPRIE (subgrupo stroke)
- Eficacia similar AAS prevención 2ª
- Reducción hemorragia (NNT 500)
4. AAS + Dipiridamol- Al menos tan efectiva como AAS
- ESPS-2 y ESPRIT reducción eventos
5. ASS + Clopidogrel - CHARISMA y MATCH
- Eficacia similar con más hemorragias
6. Warfarina- SPIRIT y ESPRIT
- Similar eficacia con más hemorragias.
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
Guias AHA/ASA 20101. Antiagregación tras ictus no
cardioembólico(IA)
2. AAS 50-325(IA) “Dosis EAC” suficientes.
3. ASS 25 + Dipiridamol 200/12h (IB)
4. Clopidogrel 75 (IIaB)
5. Clopidogrel + AAS (III). Apropiada en caso de SCA o stent.
6. Ictus pacientes a tratamiento con ASS. No evidencia a favor de aumento de dosis (IIbC).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angio-RNM• Sensibilidad y especifidad mayores US
• No radiación.
• Menos dependencia técnico
• Desventajas:
- Elevado coste.
- Implantes metálicos
Angio-TAC• Sensibilidad y especifidad similares a la RNM
• Placas ulceradas
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angiografía sustracción digital
• Morbimortalidad elevada: 4% AIT, 1% ACV y < 1% mortalidad.
• Utilidad:
- Discrepancia técnicas no invasivas
- Estrategia de angioplastia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
RNM TAC Angio
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea2 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
Barnett et al., NEJM 1998; 339:1415-1425
ECST NASCET VACSN Engl J Med.1991;325:445–453 JAMA.1991;266:3289-3294Lancet.1991;337:1235–1243
1. Estenosis 70-99%
3. Estenosis < 50%
2. Estenosis 50-69%
- Superior tratamiento médico
- NNT 8 para evitar ictus en 2 años
- NNT 15 para evitar ictus en 5 a
- Razonable si riesgo cirugía < 6%
- No beneficio
ACST trialEur J Vasc Surg. 1994 Nov;8(6):703-10
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA + STENT
EVA-3S Y SPACE Mas et al., NEJM 2006, 355:1660-1671 /Ringleb et al., Lancet 2006, 368: 1239-1247
- No inferioridad. Detenidos precozmente por exceso de riesgo de ictus- Operadores inexpertos
SHAPPIRE Yadav et al., NEJM 2004; 351: 1493-501
- No inferioridad
- Angioplastia con stent y dispositivo de protección.
- Reducción del evento primario. Muerte, ACV, IAM a 30 días y muerte neurológica al año.
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA CON STENT
CREST N Engl J Med 2010;363:11-23.
- Sin diferencias.
- Ictus, IAM o muerte a 30 días o ictus a 4 años
- Mayor riesgo de ictus a 30 días grupo de stent. Mayor riesgo IAM a 30 días en el grupo endarterectomia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
Guias AHA/ASA 2010
1. Estenosis 70-99%: endarterectomia carotidea si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6% (IA).
2. Estenosis 50-70% endarterectomia en función del paciente siempre que la morbimortalidad perioperatoria sea inferior al 6% (IB)
3. Estenosis es menor del 50% (III)
4. Se recomienda revascularización precoz (IIaB)
5. Angioplastia con stent alternativa a endarterectomía (70-99%) (IB)
6. Oclusión sintomática: cirugía de bypass carotideo (III).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Enfermedad aterosclerótica carotídea
En resumen… - Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico
- Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
…Prevención primaria
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 1ª ictus aterotrombótico
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA
-- Riesgo anual 1-4% ACV.
-- Mayor riesgo en varones y % de estenosis
-- AAS a dosis bajas (IA).
ENDARTERECTOMIA (60-99%)
Reducción discreta riesgo ACV (NNT 85)
Morbimortalidad perioperatoria 3%
Angioplastia: falta de evidenciaGuidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008..the European Stroke Organisation (ESO).
- Recomendaciones ESO
Estenosis carotidea severa (60-99%) asintomática:
Endarterectomía indicada solo si alto riesgo (≥80%,varones…).
Angioplastia no indicada.
¿Es útil el screening de enfermedad carotídea asintomática?
-Coste-eficacia. Screening USAnn Intern Med. 1997;126:337-46
-Prevalencia 0-3% en población general
Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease. J Neuroimaging. 2007 Jan;17(1):19-47
-Soplo carotídeo pobre predictor de enfermedad severa: S y E 60%
-Edad > 65 años:- - ≥ 3 FRCV- - EAP sintomática- - Antes de Cirugía Cardíaca en pacientes
seleccionados
Enfermedad aterosclerótica carotídea
En resumen…
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Enfermedad aterosclerótica renal
Enfermedad aterosclerótica renal
Epidemiología
-- Prevalencia EAR en población general desconocida
-- Screening en > 65 años: 16,8% Estenosis arteria renal (≥ 60%) Hansen et al J Vasc Surg 36 (2002):443–45
ETIOLOGIA
90% ATEROSCLEROSIS
DISPLASIA FIBROUSCULAR
Enfermedad aterosclerótica renal
Manifestaciones clínicas
HTA
Nefropatía isquémica. IR
-- Causa más común de HTA 2ª (26%)-- EAR Unilateral: HTA por vasoconstricción-- EAR Bilateral: HTA volumen dependiente
-- Hipoperfusión renal Pérdida de función renal -- 10-15% pacientes en diálisis por EAR.-- Unilateral: Nefroangioesclerosis/Hiperfiltración/Microangiopatía
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Y como cardiólogos que debemos saber?
1. Prevalencia alta de EAR en el paciente con EAC
-- Pacientes remitidos a cateterismo Rihal et al Mayo Clin Proc 77 (2002):309–316
11-28% Estenosis Arteria Renal (≥50%)
2. Impacto clínico y pronóstico
-- Expansión de volumen EAP, ICC descompensada, angina inestable
-- EAR ≥ 75% en cateterismo: Predictor independiente de mortalidad
Conlon et al Kidney Int 60 (2001), 1490–1497
Enfermedad aterosclerótica renal
¿En quien debemos buscarla?
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE I
-- HTA < 30 años ó HTA severa > 55 años
-- HTA acelerada, refractaria o maligna
-- Deterioro función renal tras IECA-ARA II
-- EAP inexplicable
CLASE IIa
-- IR de etiología no filiada
CLASE IIb
-- Angina refractaria, ICC etiología inexplicada, enfermedad multivaso.
Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Cómo hacemos el diagnóstico?1. Ultrasonidos (IB)
-- Primera elección Sensibilidad y Especifidad 98%
-- Estenosis severa si ≥ 60%-- Criterios Doppler más específicos:
VTD >90cm/s. VPS > 200 cm/s. R/A >3.5.
2. AngioTAC y angioRNM (IB) -- Alta sensibilidad y especifidad.
-- Limitados en IR por:- * Contraste yodado.- * Gadolinio Fibrosis sistémica nefrogénica
Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
3. Angiografía -- No primera línea.-- Indicada si test no invasivos no concluyentes y alta sospsecha clínica (IB)
GOLD STANDARD (ACC/AHA)- 1. > 70% - 2. 70-50% GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10
mmHg
Enfermedad aterosclerótica renal
-- No beneficio universal de la Revascularización EAR severa-- Grado de estenosis no se correlaciona con repercusión hemodinámica-- Parámetros funcionales podrían predecir respondedores con revascularización
¿Evaluación funcional de la EAR?
Ranjith et al Am Heart J. 2009 Aug;158(2):154-62.
Parámetros angiográficos Estenosis funcionalmente significativa
1. GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10 mmHg
2. RFFR < 0,8
3. PA renal distal/ PA aorta < 0,9
Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Actitud ante un paciente remitido para coronariografía?“Es apropiado realizar angiografía renal no selectiva en pacientes sometidos
a angiografía coronaria y que reúnan criterios para screening de EAR”
No se recomienda de forma rutinaria No evidencia de eficacia de intervención sobre EAR silente-
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Control de PA Protección función renal
Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoTratamiento médico
1. Control PA
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-- Betabloqueantes, Calcioantagonistas (IA) -Unilateral: IECA (IA) y ARAII (IB)
-IECA: limitan progresión de disfunción renal
- - Seguros en EAR unilateral bajo control. Suspender si deterioro función renal (> 20%)
-Ven et al. Kidney Int 53 (1998), pp. 986–993:
-- 0% EAR bilateral toleraron IECA-- > 60% EAR unilateral -- Deterioro reversible al retirar
2. AAS, estatinas y abandono tabaco
Enfermedad aterosclerótica renal
Revascularización
Tratamiento
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-ANGIOPLASTIA con balón +/- stent VS. CIRUGIA (bypass/endarterectomia)
- Eficacia similar permeabilidad control de PA y prevención de deterioro renal
- Riesgo de complicaciones mayores con cirugía x 2
Lesiones no revascularizables percutaneamente (IB)
Aneurisma aórtico o enfermedad aortoiliaca oclusiva (IB)
Enfermedad aterosclerótica renal
Angioplastia percutánea
Tratamiento
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-ANGIOPLASTIA + STENT vs. ANGIOPLASTIA Ven et al Lancet 1999; 353:282–286
Éxito del prodedimiento: 98% vs. 46-77%
Reestenosis a 6 meses: 14% vs. 25-48% -DES USO LIMITADO
No resultados definitivos a favor de menos reestenosis
Calibre arteria renal
-ANTIAGREGACION No recomendaciones específicas.
Se asumen las del stent coronario: AAS + Clopidogrel (BMS 1 mes DES 12 meses)
Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control de HTA- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la PA.
- Subgrupos que si se benefician de la revascularización: EAR bilateral / HTA refractaria
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE IIa-- HTA refractaria acelerada o maligna
-- HTA e intolerancia a la medicación -- HTA con riñón atrófico unilateral
Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control insuficiencia
renal- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la función renal.-La probabilidad de beneficio es similar a la de perjuicio.
Zeller et al. 52% beneficio (0,22 mg/dL); 48% deterioro (1,1 mg/dL)Circulation 2003; 108;2244– 2249
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE IIa
-- IR progresiva + EAR bilateral
Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control cardiopatía
descompensada-- EAP recurrente + EAR bilateral. Contexto con mayor BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN Bloch et al Am J Hypertens 1999; 12:1–7
-- Descompensaciones de IC o angina inestable recurrente/refractaria
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE I
-EAP/IC recurrente + EAR
CLASE IIa
-Angina inestable + EAR
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Que hay de nuevo?
ASTRAL
Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis (ASTRAL ) N Engl J Med 2009; 361:1953–1962.
-806 Pacientes. ANGIOPLASTIA vs. TRATAMIENTO MEDICO
-No diferencias significativas en función renal 5 a
-No diferencias PAS ni PAD-No diferencias en mortalidad
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Por qué la revascularización indiscriminada de la EAR no tiene beneficios?
1. HTA + EAR no equivale a HTA renovascular.
2. IR+ EAR no equivale a nefropatía isquémica
¿Valor de los tests funcionales para evaluar repercusión hemodinámica?
3. Identificar pacientes con potencial beneficio con revascularización
Enfermedad aterosclerótica renal
Conclusiones-1. EAR no infrecuente en pacientes con cardiopatía. Impacto pronóstico
-2. Screening en subgrupos de riesgo (US/angiografía)- HTA rebelde/deterioro renal tras IECA-ARAII/IC-EAP inexplicada
-3. Tratamiento médico para evitar progresión
-4. Angioplastia+stent como tratamiento revascularizador de elección
-5. No aclarado que pacientes se benefician de la revascularización- ICC recurrente sin causa y EAR bilateral/- IR con rápido deterioro y EAR bilateral/ HTA no controlada
-6. Por determinar papel de los test funcionales para identificar a respondedores