1

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE)

Dr. Ernesto Bachelet D.

2

ERGE

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando este reflujo causa síntomas o daño a la mucosa esofágica.

• Reflujo del contenido gástrico al lúmen esofágico. Fenómeno fisiológico en el período post prandial.

Definición

3

Prevalencia del ERGE por sexo y edad

800

100

200

300

400

500

600

700

900

12-24 24-44 45-64 64-74 Edad

MujeresHombres

Pre

vale

nci

a p

or

100.

000

hab

itan

tes

4Dent et al 1999

Genval statement

Genval workshopPirosis: síntoma primario de ERGEGenval workshopPirosis: síntoma primario de ERGE

““PirosisPirosis es el síntoma más frecuente del reflujo es el síntoma más frecuente del reflujo gastroesofágico,ocurriendo en aproximadamente un 75% de gastroesofágico,ocurriendo en aproximadamente un 75% de los pacientes.”los pacientes.”

5

ERGEERGE

40% de la población general presenta pirosis

7% de los adultos presentan pirosis 2 o más veces a la semana

Gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes

- 75% dificultad para dormir- 51% refiere dolor en su trabajo- 40% refiere dolor al ejercicio

1 de cada 5 adultos es tratado con bloqH2 por síntomas sugerentes de ERGE

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Genval: Impacto negativo en calidad de vida por síntomas de reflujoGenval: Impacto negativo en calidad de vida por síntomas de reflujo

El término ERGE debe ser usado para incluir a todos los individuos que están expuestos a los riesgos de complicaciones físicas por reflujo gastroesofágico y a quienes vean disminuída su calidad de vida por estos síntomas, después de constatar adecuadamente la naturaleza benigna de sus síntomas

Dent et al 1999

Genval statement

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Calidad de vida en pacientes con ERGECalidad de vida en pacientes con ERGE

40 45 50 55

MSS

PSS

MSS

PSS

ERGE pre-tratamiento ERGE post-tratamiento

Pacientes después de un evento coronario agudo

Población general

PSS = physicalsummary scoreof the SF-36

MSS = mentalsummary scoreof the SF-36

Kulig et al 2001

8

ERGE: Consenso LatinoamericanoERGE: Consenso Latinoamericano

16 países participantes

Revisión amplia usando Medline, Cochrane y Lilacs

Para diagnóstico se identifican 221 estudios y de éstos se consideran 92 que cumplen criterios (ninguno latinoamericano)

Resultados se sintetizan en un meta-análisis, expresado con intervalos de confianza de 95%

Se establecen niveles de evidencia y grados de recomendación de acuerdo a la clasificación de Oxford

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

9

ERGE: Consenso LatinoamericanoERGE: Consenso Latinoamericano

Pirosis

Sensación de quemazón retroesternal ascendente y para el diagnóstico de ERGE, debe estar presente 2 o más veces por semana, durante más de 3 meses en el último año, no necesariamente continuo. (votación: 71,4%)

RegurgitaciónRetorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago y algunas veces a la boca. (votación: 100%)

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

10

ERGE: Consenso LatinoamericanoERGE: Consenso Latinoamericano

Definición:

ERGE es una afección recurrente, relacionada con el reflujo retrógrado del contenido gástrico, con o sin contenido duodenal, hacia el esófago. Presenta un variado espectro de síntomas que pueden alterar la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular. (votación: 100% aceptación)

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

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ERGE: Consenso MontrealERGE: Consenso Montreal

Pirosis

Sensación de quemazón en área retroesternal

Regurgitación

Reflujo del contenido gástrico en la boca o hipofaringe

Vakil et al. AJ Gastrol 2006

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ERGE: Consenso MontrealERGE: Consenso Montreal

Definición: Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago causa síntomas molestos y/o complicaciones

Reconoce que los síntomas característicos son pirosis y regurgitación, y la manifestación más común de injuria esofágica es la esofagitis

Hay un cambio conceptual en la clasificación de ERGE según los síntomas, ahora agrupados en distintos sindromes

Vakil et al. AJ Gastrol 2006

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ERGE: Clasificación MontrealERGE: Clasificación Montreal

Sindromes Esofágicos

Sindromes sintomáticos

Sindromes Extraesofágicos

Sindromes con injuria esofágica

Asociaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1) Sindrome de reflujo típico

2) Sindrome de dolor torácico por reflujo

1) Esofagitis por reflujo

2) Estenosis por reflujo

3) Esófago de Barrett

4) AdenoCa esofágico

1) Sd. tos por reflujo

2) Sd. laringitis por reflujo

3) Sd. asma por reflujo

4) Sd. erosión dental por reflujo

1) Faringitis2) Sinusitis3) Fibrosis

pulmonar idiopática

4) Otitis media recurrente

Vakil et al. AJ Gastrol 2006

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ERGE: ClasificaciónSíntomas típicos Síntomas atípicosERGE: ClasificaciónSíntomas típicos Síntomas atípicos

Pirosis

Regurgitación

Disfagia

Odinofagia

Otros

- Flatulencia

- Nausea

- Hipersalivación

- Hipo

- Dolor epigástrico

Dolor torácico

Manifestaciones ORL

Manifestaciones respiratorias

Manifestaciones orales

15

no esofagitis

60%

Espectro del ERGEEspectro del ERGE

esofagitis complicado

35% 5%

ERGE sintomático

16Grado de esofagitis

% Pacientes con pirosis moderada o severa

Carlsson et al 1996

Severidad de los síntomas y grado de esofagitis no se correlacionan (meta-análisis, n=3478)Severidad de los síntomas y grado de esofagitis no se correlacionan (meta-análisis, n=3478)

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

17

ERGE

• Incompetencia esfínter esofágico inferior

• Agresividad del material refluído (ácido, pepsina, bilis)

• Disminución del aclaramiento esofágico

• Disminución de mecanismos de defensa de la mucosa

• Retardo del vaciamiento gástrico

• Hernia hiatal

Factores patogénicos

18

ERGE

Motilidad antral anormal

Reflujo duodenal Retardo vaciamiento gástrico

Reflujo

Ácido, pepsina, bilis

Anormalidad peristáltica

Cuerpo esofágico

presión EEI

19

ERGE

Influencia de la hernia hiatal por deslizamiento en la ERGE

20

ERGE

Fisiopatología

INCOMPETENCIA BARRERA ANTIRREFLUJO

REFLUJO PATOLÓGICO

DISFUNCIÓN E.E.I.

HIPOTONIA BASAL

RELAJACIONES TRANSITORIAS

FACTORES ANATÓMICOS

FACTORES PERMISIVOS

FACTORES AGRESIVOS

FACTORES DEFENSIVOS

NO ERGEERGE

ESOFAGITIS

21

ERGE

Esófago de Barrett: Patogenia

Jjjj

j

j

j,,

l

22

ERGE

Esófago de Barrett: seguimiento

23

Incremento de la incidencia del adenocarcinoma esofágico

Pera et al; 1993

1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

Cas

os:

100

.000

/añ

o

0.20

1950

0.00

National Cancer Institute

ConnecticutCancer Registry

Birmingham, England

Canton Vaud,Switzerland

1960 1970 1980 1990

Olmsted County

Olmsted County (reporte actual)

24

ERGE

25

ERGE

26

ERGE

27

ERGE

28

ERGE

29

ERGE

Técnicas de diagnóstico

• Endoscopía

• Radiología

• Ph Metría

• Manometría

• Radioisótopos

30

ERGE

Bases fisiopatológicas del tratamiento

• Evitar/disminuir reflujo

• Hacer inocuo el líquido refluído

• Mejorar el aclaramiento esofágico

• Aumentar la protección de la

mucosa y promover su curación

31

ERGE

Tratamiento

• Cambios de hábito que beneficien al paciente

• Medidas posturales

• Dietas de poco volumen y restricción de ciertos alimentos

• Bajar de peso

• Eliminar tabaco y alcohol

• Evitar fármacos que presión EEI y que lesionen la mucosa

32

ERGE

Tratamiento Farmacológico

• Antiácidos

• Bloqueadores H2

• Sucralfato

• Procinéticos

• Inhibidores Bomba Protones

-Omeprazol -Lansoprazol

-Pantoprazol -Esomeprazol

33

pH>4 es necesario para curación de esofagitis por reflujo

pH >4

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Ho

ras

/ día

Esomeprazol1

40 mg

Omeprazol 2

20 mg

Ranitidina 2 300 mg

Cimetidina 2 800 mg

6.89

9.57

15.3717.47

34

Tratamiento de esofagitis por reflujo meta-análisis (n=7635)

Chiba et al; 1997

83.6

51.9

39.2

37.9

28.2

20 40 60 80

Ran

go

s d

e cu

rac

ión

1

2 se

ma

nas

( %

)

Placebo

Cisaprida

Sucralfato

Bloquedor-H2

IBP

35

ERGE

Tratamiento de mantencion de la esofagitis

36

ERGE

Tratamiento quirúrgico

Fracaso tratamiento médico

• Recurrencia reiterada

• Complicaciones

• Barrett con displasia severa

Operación de Nissen