Enfermedad Diverticular

Dra. Florisa Hernández Gómez

Cirujano Coloproctologo

• Divertículo colónico: se refiere a la herniación de la mucosa del colón a través de las capas musculares.

• Diverticulosis: se refiere a la presencia de divertículos.

• Diverticulitis: es el proceso inflamatorio que se desarrolla debido a la perforación de uno o más divertículos.

• Enf. Diverticular: cualquier signo o síntoma que aparece debido a la presencia de un divertículo.

• Más frecuente en la sociedad occidental.

• Epidemiológicamente se evidencia la deficiencia de la ingesta de fibra diaria.

• La incidencia es de 30% en personas de 50 años con predominio en masculinos. Alcanza 50% en personas de 70 años.

• El curso de la enfermedad es generalmente benigno.

• Entre el 10-20% con divertículos desarrollan signos y síntomas.

• Aproximadamente 1% de los pacientes con divertículos requieren intervención quirúrgica.

• La morfología de dos divertículos sugiere fuertemente la existencia de dos factores patogénicos:

1. Aumento de la presión intraluminal

2. Debilidad de la pared muscular del colón ( vasos).

• El sitio más común de divertículos es el colon sigmoides (95%).

• En occidente predomina en colon izquierdo.• En oriente esta confinada a colon derecho

(5:1), con menor problema.• Los divertículos se desarrollan en el borde

mesentérico, entre las ténias mesentérica y antimesentérica.

• Existen divertículos que van de unos mm a cm. Hay divertículos gigantes de 4cm .

Existen dos tipos por sus caract. Histológicas:

I: pseudodivertículos (87%)

II: divertículos verdaderos (13%)

• La mayoría cursan asintomaticos, ó pueden ser hallazgos de estudios radiograficos.

• El 20% de los individuos con divertículos desarrollan sintomatología.

• DIVERTICULOSIS:

- dolor tipo cólico ocasionalmente ó continuo local. Hemiabdomen inf. Izq.

- Estreñimiento o diarrea

- Distensión abdominal

- flatulencia

• DIVERTICULITIS AGUDA:- peridiverticulitis por ulc. de mucosa

divertic. que libera bact. Infect. Mesenterio.- La inflamación resulta de la perforación de

un divertículo. Existen 2 teorías responsables de la perforación:

1. Mat. Fecal obstruye orificio divertic. 2. Presión intracolónica mayor que la

presión de los vasos ( isquemia) y penetran bact.

• Se presenta entre 10-20% de los pacientes con diverticulosis.

• Dolor en cuad. Inf. Izq. (93-100%)

• Fiebre (57-100%)

• Escalosfríos

• Constipación

• Nauseas y Vomitos

• Explor: resistencia voluntaria o rebote, en el 25% de palpa plastrón.

Al tacto : dolor en pared izq. de recto, ocasionalmente masa.

• Exam. Lab: leucocitosis a expensas de polimorfonuc (67-73%).

• En colon por enema, TAC, sigmo ó colonoscopia, se observ. Alterac. De la pared del colon.

• Las complicaciones de la diverticulitis pueden incluir abscesos, peritonitis, formación de fístulas y obstrucción o estenosis, pero no hemorragia masiva.

• El absceso es la compliación más común de la diverticulitis.

• Un paciente con peritonitis se encuentra en estado grave; si es pururlenta la mortal. es de (6%), si es por mat. Fecal es de (38%).

• Las fístulas se presentan en aproxim. 5% de los pacientes, debida a la perforación directa a otra vicera.

• La fístula colovesical representa en 50% de todas las fístulas por divertículos.

Est. Diagnosticos: cistoscopia (60%) y cistografia (45%).

• Otras fístulas pueden ser : sigmoidovaginal, Est. Diagnostico: vaginograma. Colocútanea, colo

entérica, ureterocólica, coloapendicular etc.

• La obstrucción y estenosis colonica puede ser por el espasmo y edema que acompañan a la diverticulitis.

• Aproxim. 10-25% de los pac. Hospital. Con diverticulitis presentan obstrucción intestinal. (presión extrinseca por abscesos, adherencias y fibrosis).

• La resección quirúrgica está indicada para resolver la obstrucc. Y excluir posibil CA.

Enfermedad Diverticular• SANGRADO DIVERTICULAR:

- ocurre alrededor de 3% de pac. Con diverticulosis.

- La hemorragia ocurre por que los divetículos se localizan donde penetra la arteria colonica ( fondo del divertículo).

- No hay evidencia de inflamación por lo que se descarta la diverticulitis.

Enfermedad Diverticular• El sangrado se presenta como

hematoquizia, de incio abrupto, y abundante.

• El tiempo promedio de duración de un episodio de sangrado por divertículos es de 3 dias, y cede espontaneamente.

• De 80% de los pacientes que cede el sangrado espontaneamente el 75% no tiene recurrencia y el 25% pueden tener sangrado de repetición. Sangrado persistente Angiografia selectiva.

• Pac. Con sangrado no controlado debe ser sometido a cirugía.

• DX DIVERTICULOSIS:

- hallazgo incidental colonoscopia o c. x enema

- Dx diferencial: sx intestino irritable y cáncer colorectal.

Enfermedad Diverticular• DX DIVERTICULITIS:• Hallazgos clínicos.• Placa sple abdomen• Colon por enema• USG• TAC: detecc. divertic.,

inflamac. pericólica (98%), abscesos, tray. fístulosos, engrosam. pared colon.

• Dx diferenc: Ca colon, crohn, masa anexial, abc.pélvico,etc.

• TTO DIVERTICULOSIS:

- dieta alta en fibra (20-30 gr) diarios.

- Evitar el sedentarismo

- Antiespasmódicos

- Antibióticos: rifampicina 400mg c/12 x 7d.

Otros: bacitracina, neomicina.

• TTO DIVERTICULITIS:

- Cuadros leves: pueden ser ambulatorios, dieta alta fibra, antibiot: ciprofloxacino o metronidazol

- Cuadros severos: hospital, ayuno, sol, antibiot, SNG, la mayoria mejora en 48-72 hr.

meperidina como analgesico dismin. La presión intracolónica. Los est. Invasivos deben diferirse 4-6 semanas.

• Un est. Reciente muestra que tto médico es efectivo en 85%, con mortal. de 1.3% y recurrencia de 2%.

• Se ha recomendado tto Quirúrgico en pac. Que han present. 2 episodios agudos de diverticulitis resueltos con manejo conservador.

Enfermedad Diverticular• La enf. Divertic. por su frec. en la poblac. Es un

problema QUIRÚRGICO común.• HINCHEY escala basada gdo perforación: I: divertic. asoc. absceso pericólicoIIa: divertic. asoc. absc.distantes(retrop o pelv) de facil drenaje percutáneoIIb: absc. complejos con o sin fístulaIII: divertic. asoc. Peritonitis purulentaIV: divertic. asoc. Peritonitis fecal.

• Tto D. complicada por absceso o flegmon:

Depende de la magnitud y localizanción del mismo, sellada por alguna estructura.

El flegmon se resuelve con tto médico en el 75% y 23% quirúrgicamente.

El absceso pericólico pequeño con tto conservador, pero en su mayoria son drenados percutáneamente con USG o quirúrgico. Con mortal. de 12%.

Enfermedad Diverticular• Tto D. complicada por perforación libre: Dependiente de la fuga habrá peritonitis purulenta o

fecal. En ambos casos puede haber choque séptico, con alta mortal. hasta 48%, en relac. a gdo de contaminación, sepsis y tiempo transcurrido.

Los objet. de la cirugía evacuación y lavado y la solución de la lesión colónica.

Drenaje c/s cierre de lesión una mortal. de 28%. Drenaje más resección y colostomia mortal. de 12%.

• Tto D. Complicada por fístula:

La más frec. La fístula colovesical en masculinos(+50%) y en mujeres la fístula colovaginal.

El tratamiento es quirúrgico y orientado a la resección del segmento de colon enfermo y reparación del órgano contiguo.

• Tto D. complicada por obstrucción: Se presenta 10% de instalación lenta y

consecuencia de varios episodios de diverticulitis, ó rapida por la presencia del flegmón.

Si la obstrucc. es total y dependiendo del edo del paciente es probable solo una colostomia proximal. En ocasiones lavado mecanico y resección y anastomosis.

• Tto quirúrgico sobre la base de la clasificación de Hinchey:

I: Tto conservador , punción percutánea, despues colectomía sigmoidea con anastomosis primaria.

II: Drenaje percutáneo , si es posible resección sigmoidea . Puede hacerse explor. Laparoscópica.

III: No hay consenso con el método.

Solo como objetivo prioritario lavado de cavidad, drenaje, resección del segmento.

Puede intentarse anastomosis primaria con o sin colostomía proximal. (elev. Riesgo qx).

IV: Lavado, drenaje, resección y colostomía . No se recomienda la anastomosis.

Operación tipo Hartmann.

CONCLUSION

PREGUNTAS

¡ MUCHAS GRACIAS !

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