Post on 28-Oct-2015
Enfermedad de Chagas
Araceli Molina MedinaPaloma Geijo MartínezCarmen Rosa Herranz
Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Caso clínico
• Caso 1
– ♂ 48 años boliviano trabajador de la construcción
– Reside en España desde hace 2 años
– Antecedentes de úlcera gástrica intervenida quirúrgicamente
– No antecedentes familiares de interés
– Consulta por mareo
Caso clínico
ECG: Bloqueo Aurículo-Ventricular completo con escape idioventricular
Colocación de Marcapasos DDDR
Caso clínico
Ecocardiograma: VI dilatado con FEV deprimida 0.40 y 0.45. Alteraciones segmentarias, sobre todo hipocinesia antero-lateral, típicas de miocarditis crónica.
¿Miocardiopatía dilatada chagásica?
Caso clínico
– Pruebas detección T. cruzi
• ELISA positivo
• IFI 1/160 (positivo>1/32)
• PCR positivo
– Tratamiento
• Benznidazol 400mg/día en 2 dosis durante 60 días
• No efectos secundarios
• ¿ Negativización PCR ?
Caso clínico
• Caso 2
– ♀ 32 años boliviana ama de casa
– Reside en España desde hace 4 años
– No antecedentes familiares de interés
– Consulta por opresión precordial
– Estudio cardiológico negativo
Caso Clínico
– Pruebas detección T. cruzi
• ELISA positivo
• IFI 1/256 (positivo>1/32)
• PCR negativo
– No recibió tratamiento
– Antecedente de megacolon chagásico: Resección parcial con colostomía reconstruida en un 2º tiempo
Colocación de prótesis plástica autoexpandible en colon por estenosis postquirúgica
Enfermedad de Chagas
• Enfermedad de Chagas-Mazza
Enfermedad parasitaria tropical, generalmente crónica causada por un protozoario flagelado: Trypanosoma cruzi
Salvador Mazza1.886 – 1.946
Carlos Chagas1.879 – 1.934
Mal de ChagasTripanosomiasis brasileñaTripanosomiasis americana
Tryatoma infectans
Reservorio natural
Vector
Trypanosoma cruzi
Enfermedad de Chagas
• Transmisión
– Vectorial (80%)
– Transplacentaria
– Leche materna
– Hemo-transfusión
– Trasplante órganos
– Contaminación accidental
– Ingesta de alimentos
Vector
DomésticoPeridomésticoEnzoonótico
Enfermedad de Chagas
• Clínica
Fase aguda
Fase crónica
Fase Intermedia
Varios años
20-30 días
Chagoma: Nódulo cutáneo local en la zona de inoculación
Signo de Romaña: Edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular en inoculación en la membrana mucosa conjuntival
Suele ser AsintomáticaFiebre, anorexia, adenopatías, hepatoesplenomegalia leve y miocarditis
Sistema nervioso central y periférico (3%)Aparato digestivo (6%)Corazón (27%)
Enfermedad de Chagas• Epidemiología
– Organización Mundial de la Salud:
• 16-18 millones personas en los años 90 vs 8-10 millones en la actualidad
• Incidencia de nuevos casos: 700.000 c/año 1.983 200.000 c/año 2.000
• 3ª enfermedad parasitaria más importante del mundo
– La disminución de la prevalencia e incidencia de la infección crónica es consecuencia de diversos factores:
• Los relacionados con el control efectivo de la transmisión por el vector
• Examen de detección riguroso de infección por T cruzi en donantes de sangre y órganos
50.000 c /año 2.009
Marin-Neto J. A., Rassi A. Jr. Actualización sobre la cardiopatía de la enfermedad de Chagas en el primer centenario de su descubrimiento. Rev Esp Cardiol. 2009;
62(11): 1211-6
Enfermedad de Chagas
• Epidemiología
– Infección por T. cruzi: Forma enzoonótica a antropozoosis generalizada
– Cambio en el perfil epidemiológico:
• Introducción del parásito en comunidades periurbanas
• Número creciente de casos en zonas no endémicas por el aumento de movimientos migratorios de la población
– Mecanismos de prevención de infección:
• Nivel primario: Protección de personas en riesgo de contraer a infección
• Nivel secundario: Tratamiento fases iniciales la enfermedad Marin-Neto J. A., Rassi A. Jr. Actualización sobre la cardiopatía de la enfermedad de Chagas en el primer centenario de su descubrimiento. Rev Esp Cardiol. 2009;
62(11): 1211-6
España: 68.000 personas. Transmisión madre-hijo (7.3%)
EEUU: 80.000-120.000 personas
Enfermedad de Chagas
• Tratamiento
• Nitrofurano C10H13N3O5S
• Desarrollado por en 1.960
• Inhibe la síntesis de ácidos nucleicos
• Posología: 8-10 mg/kg/día vo en 3 dosis durante 60 días
• Contraindicado: Insuficiencia hepática, diálisis y gestación
• Efectos secundarios: Mejor tolerancia en niños
o Dolor abdominal, nauseas, vómitos, anorexia y pérdida de pesoo Psicosis, insomnio, cefaleas, convulsiones y excitacióno Neuropatía periféricao Infiltrados pulmonares y derrame pleuralo Reacciones de hipersensibilidad cutánea
NITROFURIMOX
Enfermedad de Chagas
• Tratamiento
• Nitroimidazol C12H12N4O3
• Desarrollado por en 1.974
• Interfiere con la síntesis proteica y del RNA
• Posología: 5 mg/kg/día vo en 2 dosis durante 60 días
• Contraindicado: Insuficiencia hepática e insuficiencia renal
• Efectos secundarios: Mejor tolerancia en niños
o Mal estar general
o Dolor abdominal, nauseas y vómitoso Mialgias, artralgias, exantema cutáneo y discrasias sanguíneas o Neuropatía periférica, polineuritis y parestesiaso Se ha descrito efecto carcinogénico
BENZNIDAZOL
Enfermedad de Chagas
• Tratamiento
– No son medicamentos muy efectivos
Tasas de curación 60-70% ó <50% en fase tardía
– Limitada producción y ausencia de desarrollo de dichos fármacos
Fase aguda
Fase Intermedia
Fase crónica
Ayuda a controlar la enfermedad y disminuye la probabilidad de cronicidad >90% casos
Tratamiento efectivo pero la demostración de curación puede tardar años
Poco eficaz. No experiencia
Enfermedad de Chagas
• Indicaciones de Tratamiento
– Fase aguda de la enfermedad
– Niños y adolescentes en la fase indeterminada
– Pacientes adultos en fase indeterminada con forma cardiaca incipiente asintomática
– Accidente con material contaminado en laboratorio o cirugía
– Donante o receptor en trasplante de órganos
Enfermedad de Chagas
Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Benznidazol y Ácido Tioctico
– Ensayo clínico controlado, multicéntrico y a triple ciego
– Evaluar sí el tratamiento oral combinado de AT reduce la incidencia de efectos secundarios asociados al tratamiento con BZ en pacientes infectados con T. cruzi
– Grupos pareados por edad: Placebo + BZ vs AT (5-100 mg/día) + BZ
– Evaluación en los días: 10, 20, 37 y 52 tras inicio de tratamiento
– Conclusión: La asociación con AT no demostró prevenir las manifestaciones de intolerancia a BZ. No obstante, la administración de BZ en un ciclo mensual único a pacientes infectados logró una elevada tasa de adherencia al tratamiento ambulatorio
Sosa-Estani S et al.. Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Benznidazol y Ácido Tioctico. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64: 1-6
Enfermedad de Chagas
Tratamiento con Benznidazol en la Enfermedad de Chagas crónica: Resultados de un estudio comparativo, no randomizado, con
seguimiento a largo plazo
– Ensayo clínico argentino de dos ramas, no ciego y no randomizado
– Compara la evolución a largo plazo de pacientes con enfermedad de Chagas en fase indeterminada y crónica tratados con BZ vs pacientes infectados en el mismo periodo de actividad no tratados
– 1968 pacientes con edades comprendidas 30-50 años, seguidos durante 1.984 - 2.001
– Pacientes estratificados según la clasificación de Kuschnir y col
Enfermedad de ChagasTratamiento con Benznidazol en la Enfermedad de Chagas crónica:
Resultados de un estudio comparativo, no randomizado, con seguimiento a largo plazo
– Seleccionados pacientes con 3 pruebas serológicas para T. cruzi positivas sin signos clínicos de IC (grupos 0, I y II) y sin comorbilidad asociada
– 566/1968 pacientes cumplen criterios de selección y se asigna de forma no randomizada a recibir o no tratamiento con BZ (no diferencias significativas en las características basales entre ambos grupos)
– Punto final primario: Evolución desde su clasificación desde un grupo más bajo hacia un grupo más alto de la clasificación de Kuschnir o muerte por causa cardiaca (tasa de mortalidad: 1,1% vs 4,2% p=0,085)
– Puntos finales secundarios: Aparición de nuevas alteraciones ECG (5% vs 16% p=0,001), persistencia de 3 serologías positivas (60% vs 83% p<0,001) y/o negativización completa de las serologías (15% vs 6% p=0,034)
– Conclusión: Tratamiento con BZ en Enfermedad de Chagas en estadio intermedio y crónico podría reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y podría permitir alcanzar la cura parasitológica de los pacientes
Viotti R, ViglianoC, Lococo B, y col. Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment. A Non- randomized trial.
Ann Inter Med 206; 144: 724-734
Enfermedad de Chagas en la provincia de Cuenca
• Datos Generales• 6 pacientes con diagnóstico serológico
• Edad media: 36 (23 – 48)
• Sexo: 3♂: 3♀
• Procedencia: Bolivia
• Características de la enfermedad• Fase Indeterminada 5/1 Fase Crónica
• Clínica:
Digestiva 1/6 (16%)
Cardiológica 1/6 (16%)
Neurológica 0/6 (0%)
Asintomáticos 4/6 (66%)
Enfermedad de Chagas en la provincia de Cuenca
• Tratamiento• 2/6 (33%) con Benznidazol
• Resto no tratados
• Efectos secundarios con BZ: 0/2 (0%)
• Negativización serológica tras tratamiento: 0/2 (0%)
• Plan de actuación• Seguimiento en consulta cada 9-12 meses
– IFI y PCR
– Estudio cardiológico
– Pruebas añadidas
Gracias por vuestra atención