ENDOMETRIOSENDOMETRIOSISIS

Mg. JAVIER SERRANO Mg. JAVIER SERRANO HERNANDEZHERNANDEZ..

JEFE DEPARTAMENTO DE GI-OBJEFE DEPARTAMENTO DE GI-OB HRDLMCHHRDLMCH 20152015

OBJETIVOSOBJETIVOS DEFINIR ENDOMETRIOSIS CONOCER LA PATOGÉNESIS DE LA ENDOMETRIOSIS DETERMINAR LOS FACTORES ASOCIADOS. CONOCER LA CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS. ESTABLECER EL TRATAMIENTO

OBJETIVOS. FÁRMACOS UTILIZADOS.

RECURRENCIA.

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

DEFINICIÓN Presencia de tejido endometrial

(glándulas endometriales y estroma), por fuera de la musculatura y cavidad uterina.

Sitios más frecuentes vísceras pélvicas y peritoneo.

Ginecología Novak, 12° ed,1997,cap26; 887-914Ginecología Novak, 12° ed,1997,cap26; 887-914

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Se estiman 200 millones de Se estiman 200 millones de enfermas con endometriosis en el enfermas con endometriosis en el mundo.mundo.

Afectan a mujeres con ovarios funcionantes (edad reproductiva)

20 - 90 % mujeres con dolor pelviano e infertilidad.

3 - 43 % mujeres sintomáticas

LOCALIZACIONES LOCALIZACIONES

LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA ANATÓMICA

• Ovario Izquierdo………………44%Ovario Izquierdo………………44%• Fondo Saco post……………….34% Fondo Saco post……………….34% • Fondo Saco ant…………………34%Fondo Saco ant…………………34%• Ovario Derecho………………...31%Ovario Derecho………………...31%• Lig. Ancho Izq………………... 25,3%Lig. Ancho Izq………………... 25,3%• Lig. Ancho Der…………………21,4%Lig. Ancho Der…………………21,4%• Lig. Uterosacro I……………….20.9%Lig. Uterosacro I……………….20.9%• Lig. Uterosacro D………………15.4%Lig. Uterosacro D………………15.4%

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

Teorías se agrupan en tres:Teorías se agrupan en tres:A .- Teoría de la implantación A .- Teoría de la implantación

directa.directa.B.- Teoría de la metaplasia B.- Teoría de la metaplasia

celómica.celómica.C.- Teoría de la diseminación C.- Teoría de la diseminación

vascular.vascular.

A.-A.- TEORÍA DE TEORÍA DE IMPLANTACIÓNIMPLANTACIÓN

SAMPSON 1921SAMPSON 1921:: Sugiere que las Sugiere que las células endometriales se implantan células endometriales se implantan directamente por regurgitación directamente por regurgitación transtubarica del flujo menstrual y transtubarica del flujo menstrual y partículas endometriales en el momento partículas endometriales en el momento de la menstruación , con crecimiento de la menstruación , con crecimiento subsecuente dentro de la pelvis.subsecuente dentro de la pelvis.

B.-B.-TEORIA METAPLASIA TEORIA METAPLASIA CELÓMICACELÓMICA

Células multipotenciales son Células multipotenciales son estimuladas para diferenciarse estimuladas para diferenciarse en endometriosis en cualquier en endometriosis en cualquier tejido con epitelio celómico.tejido con epitelio celómico.

C.-C.- TEORIA DE LA TEORIA DE LA DISEMINACION VASCULAR DISEMINACION VASCULAR

Sugiere que las células Sugiere que las células endometriales penetran en la endometriales penetran en la vasculatura uterina o en los vasculatura uterina o en los vasos linfáticas durante la vasos linfáticas durante la menstruación y son llevadas menstruación y son llevadas hasta localizaciones distantes.hasta localizaciones distantes.

Teoría de la inducción Teoría de la inducción Propone que una sustancia Propone que una sustancia química liberada del endometrio química liberada del endometrio estimula al mesénquima estimula al mesénquima indiferenciado para formar indiferenciado para formar tejido endometrial.tejido endometrial.

Teoría de la histogénesis de Teoría de la histogénesis de endometriosis.endometriosis.

Regurgitación transtubarica o menstruación Regurgitación transtubarica o menstruación retrógada.retrógada.

Implantación directa de células Implantación directa de células endometriales.endometriales.

Diseminación linfática.Diseminación linfática. Diseminación hematógena.Diseminación hematógena. Activación de restos celulares embrionarios.Activación de restos celulares embrionarios. Activación de restos de los conductos de Activación de restos de los conductos de

Wolff.Wolff. Metaplasia del urotelio.Metaplasia del urotelio. Factor hereditario.Factor hereditario. Factor inmunológico.Factor inmunológico.

FACTORES ASOCIADOSFACTORES ASOCIADOS

GENÉTICO.GENÉTICO.

HORMONAL.HORMONAL.

INMUNOLÓGICO.INMUNOLÓGICO.

FACTOR GENÉTICOFACTOR GENÉTICO

* Patrón de herencia poligenico y Patrón de herencia poligenico y multifactorial. multifactorial. Simpson y cols..

* Antecedentes familiares presentan 8 Antecedentes familiares presentan 8 veces mayor riesgo de aparecer la veces mayor riesgo de aparecer la enfermedad de manera precoz y mas enfermedad de manera precoz y mas agresiva. agresiva.

* Desarrollar múltiples localizaciones Desarrollar múltiples localizaciones anatómicas supuestamente es anatómicas supuestamente es hereditaria.hereditaria.

FACTOR HORMONALFACTOR HORMONAL Enfermedad estrógeno dependiente Enfermedad estrógeno dependiente

(vida fértil).(vida fértil). Menstruación retrógrada en el Menstruación retrógrada en el

desarrollo de endometriosis:desarrollo de endometriosis: ciclos regulares, espontáneos y ciclos regulares, espontáneos y

prolongadosprolongados mujer que uso de anticonceptivo mujer que uso de anticonceptivo

(vo)(vo) menarquia mas tarde y menarquia mas tarde y ciclos menstruales ciclos menstruales Irregulares.Irregulares.

FACTOR INMUNOLÓGICOFACTOR INMUNOLÓGICOMujeres con Mujeres con endometriosis endometriosis exhiben exhiben Respuesta humoral Respuesta humoral

incrementada. incrementada. Actividad disminuida Actividad disminuida

de inmunidad de inmunidad celular.celular.

HISTOLOGIA - HISTOLOGIA - MICROSCOPIOMICROSCOPIO

Histologic Features of Endometriosis.

Tejido endometrial (estroma y glándulas)

VÍAS DE DISEMINACIÓNVÍAS DE DISEMINACIÓN

Transtubaria.Transtubaria.

Linfática.Linfática.

Vascular hematógena.Vascular hematógena.

Transplante (episiotomía -cesárea).Transplante (episiotomía -cesárea).

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

DISMENORREDISMENORREAA

DISPAREUNIA INFERTILIDAD Endometriosis debe sospecharse siempre que una mujer tenga dolor cíclico

ternura, o hinchazón en la región de una cicatriz o lesión superficial. ,

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO SINTOMAS CARACTERISTICOSSINTOMAS CARACTERISTICOS::1.1. Dolor pélvico progresivo durante la Dolor pélvico progresivo durante la

menstruación.menstruación.2.2. Dispareunia.Dispareunia.3.3. Infertilidad.Infertilidad.4.4. Defecación dolorosaDefecación dolorosa.(2. implantes rectovaginales).(2. implantes rectovaginales)

5.5. Disuria, hematuria ocasional.Disuria, hematuria ocasional.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO HC (ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO).HC (ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO). EXPLORACION BIMANUAL EXPLORACION BIMANUAL

Ligamentos uterosacros dolorosos , sensacion Ligamentos uterosacros dolorosos , sensacion de empedrado en fondo de saco , nodulos de empedrado en fondo de saco , nodulos dolorosos, tabique rectovaginal engrosado y dolorosos, tabique rectovaginal engrosado y fijacion uterina…)fijacion uterina…)

ULTRASONIDO Y RM ULTRASONIDO Y RM ( no información especifica( no información especifica BIOPSIA BIOPSIA ECOGRAFÍA LAPARASCOPIA.LAPARASCOPIA.

The Appearance of Endometriosis on Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging.

Laparascopia Laparascopia

Laparoscopic Appearance of Endometriosis, with Hemorrhagic

Changes in Lesions on the Ileum

LAPARASCOPIALAPARASCOPIA

Inicialmente aparece una Inicialmente aparece una pápula pápula que emerge bajo el mesotelio, que emerge bajo el mesotelio, que al proliferar origina las que al proliferar origina las llamadas lesiones rojasllamadas lesiones rojas

aspecto fibroso yoscuro debido a los depósitos de hemosiderina

Endometriosisovarica

Quistes achocolatadas

CLASIFICACION CLASIFICACION Según Acosta y cols.Según Acosta y cols. Según estadio clínico (Según estadio clínico (Sociedad Sociedad

Americana de Fertilidad (AFS).Americana de Fertilidad (AFS).

ESTADIOS (AFS)ESTADIOS (AFS)

ESTADIOS (AFS)ESTADIOS (AFS)

ESTADIOS (AFS)ESTADIOS (AFS)

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento de la

endometriosis son:1. Alivio del dolor2. Resolución de los depósitos de

endometriosis3. Restauración de la fertilidad (cuando se

desea).

PASOSPASOS1.1. Identificar la enfermedadIdentificar la enfermedad2.2. Clasificación del grado.Clasificación del grado.3.3. Valoración de alternativas Valoración de alternativas

existentes.existentes.4.4. Elegir tratamiento.Elegir tratamiento.5.5. Laparoscopia Laparoscopia

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

- - QUIRURGICOQUIRURGICO

- MEDICO- MEDICO

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento QuirúrgicoI.- Objetivos: 1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometriósicas visibles y adherencias acompañantes. 2.- Restaurar la anatomía normal.II.- Técnica Quirúrgica:

Laparoscópica: (C,M.A) Laparotomía:(etapas avanzadas- no conservar

fecundidad)III.- Tipos de Cirugía:Tipos de Cirugía: 1.-1.- Conservadora Conservadora ( enf M-S, adherencias pelvicas extensas y E.

ovarica) 2.-2.- Definitiva o radical: Definitiva o radical: (HT, salpingooforectomia

Tratamiento médico.Tratamiento médico.1.1. DANAZOL. DANAZOL.

• ES andrógeno sintético.ES andrógeno sintético.• M.A: eje hipófisis-ovario.(M.A: eje hipófisis-ovario.(endometrio endometrio

atrofico + alivio )atrofico + alivio )• DOSIS: 200mg/d.DOSIS: 200mg/d.• Efectos adversos y col.:Efectos adversos y col.:acne, goteo, H, edema, acne, goteo, H, edema,

libido,hirsutismo.libido,hirsutismo.

2.2. PROGESTAGENOS. PROGESTAGENOS. • AMP 10-30 mg/dAMP 10-30 mg/d( hemorragia por ( hemorragia por

supresión)supresión)3.3. GnRH.GnRH.

ENDOMETRIOSIS E ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDADINFERTILIDAD

30% -40% pctes con endometriosis tiene infertilidad.

MECANISMOS:1. PG2. Liquido peritoneal.3. * funcion tubarica (adherencias, distorcion

tuboovarica, obstruccion tubarica).

RECURRENCIARECURRENCIA La historia natural de la La historia natural de la

enfermedad es su tendencia enfermedad es su tendencia RECURRIRRECURRIR Terapia médica : 5 - 20 % por año.Terapia médica : 5 - 20 % por año. 40 % a 5 años.40 % a 5 años. Recurrencia Global : 56 % a 7 años. Recurrencia Global : 56 % a 7 años. Recurrencia post terapia quirúrgica Recurrencia post terapia quirúrgica

(Lpx conservadora) : 10 % 1er año/ 20 (Lpx conservadora) : 10 % 1er año/ 20 % 5° año.% 5° año.

Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis; long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES EndometriosisEndometriosis es el crecimiento ectopico

del tejido semejante al endometrio en varias localizaciones extrauterinas principalmente en la cavidad pelvica.

Existen tres teorías. Cuadro clínico: dispareunia, dismenorrea,

infertilidad. Diagnostico definitivo con laparacospio Hay una clasificación uniforme a todos los

ginecologos (AFS) Grados de severidad. Tratamiento es medico y/o quirúrgico.