Emergencias Anorectales

EMERGENCIAS EMERGENCIAS ANORECTALESANORECTALES

M. Fernanda Bellolio A.

Programa Medicina de Urgencia

Pontificia Universidad Católica de Chile

EMERGENCIAS ANORECTALES

La vida es breve;

el arte, largo;

la ocasión, fugaz;

la experiencia, engañosa;

el juicio, difícil.

Hipocrates

Emergencias Anorrectales

• Caso Clínico• Introducción• Anatomía, Anamnesis y Ex Físico• Patología Anorrectal

– Hemorroides– Fisuras– Abscesos– Fístulas– Prolapsos– Cuerpos extraños

Caso clínico

• Vitelio, 82 años.• Postrado, vive en la casa de su nieta.• HTA sin tratamiento.

• Llevado en ambulancia (Nov 2004) al Hospital Sótero del Río.

Caso clínico

• Motivo consulta (en el dato) "Intestino Afuera”

• Paciente soporoso.

• HDN estable.

Caso clínico

• Intra operatorio: lesión circular bien delimitada en la cara anterior del recto, de 3cms. de diámetro.

• Se introduce el yeyuno a cavidad abdominal, el cual está vital, y se realiza una operación de Hartman.

Caso clínico

• Los familiares (ahora desaparecidos) en un intento "de ayudarlo“a tener deposiciones, pues llevaba 5 días constipado, le introducen un palo al paciente por el ano.

Introducción

• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.

• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

Anatomía

•Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)•Continuación de musc. circular del recto.

•Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)•Continuación musc. puborectal.

Anatomía

Historia

• Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.

• Dolor:– Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.

• Histora previa– Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.– Enfermedad inflamatoria intestinal– Pólipos– Inmunocompromiso, Diabetes.– Alteraciones en la coagulación.– Prácticas sexuales anales.

Historia

• Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones.

• Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.

• Presencia de sangre (principal causa de consulta)– mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o

independiente de ellas.

• Eliminación de gases.

• Sangrado rectal indoloro– Hemorroides internos– Cáncer o lesiones precancerosas.

• Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos

• Mucosidad sanguinolenta– Cáncer, EII o proctitis.

Historia

• Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto

• Melena es proximal al Treitz

Historia

• Proctalgia fugax:– episodios de dolor rectal lacinante, severos, que

generalmente ocurren en las noches.– Asintomáticos entre los ataques.– Examen rectal normal.

– Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso pélvico.

– Manejo es con baños de asiento, y diazepam.

Historia

• Procurar privacidad y comodidad para el paciente

• Decúbito lateral.

• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.

• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

Examen Físico

Inspección

Lesiones piel, cambios coloración, masas.

Palpación masas para evaluar induración y dolor.

Tacto rectal• Evaluar

integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal.

• Areas de induración, próstata, etc

Hemorroides

Existen desde la existencia del hombre.

Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.

Hemorroides• Es la patología rectal

más frecuente.

• Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)

• Igual en ambos sexos.

• Aumenta con la edad (45-65 años).

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

Hemorroides

• Los hemorroides no son varices!

• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).

• Sangre arterial generalmente.

• Otros síntomas: – Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

Hemorroides• Embarazo (compresión

directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes.

• Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

Hemorroides

INTERNOS• Suprapectíneos• Plexo submucoso• Drenaje venoso

portal• Inervación escasa

Hemorroides Internos

• Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.

• H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.

• Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

Hemorroides Internos Manejo

• Poco dolor, reductible:– Baños asiento breves,

ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.

– Reducción manual.

Hemorroides Internos Manejo

• Sangrado: manejo no quirúrgico – Responden a lubricante

de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)

Hemorroides InternosManejo Endoscópico

• Manejo Endoscópico – Ligadura con bandas elásticas.– Escleroterapia.– Fotocoagulación infraroja.– Ablación con láser.– Dióxido de carbono.

Hemorroides InternosManejo Quirúrgico

Hemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal concomitante

(fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología

severa.

• Hemorroides grado 4

• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.

• Muy sensible a la palpación.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

• Se puede necrosar la mucosa.• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y

retención urinaria. • Para la reducción manual requieren anestesia

local y sedación.

• Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

Hemorroides

EXTERNOS• Infrapectíneos• Plexo subcutáneo• Drenaje venoso a la

cava• Ricamente inervado

Hemorroides Externos

• Manejo médico– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla

húmeda en decúbito lateral.– Analgésicos.– Ablandador deposiciones.

• Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.

• No hay relación con la defecación.

• No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.

• La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.

• Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

• La inspección anal confirma el diagnóstico.

• Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.

• Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

• Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.

• Trombosis acompañadas de edema.

– Reposo– Calor local húmedo (baños de asiento)– Analgésicos– Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

• El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.

• Evitar estadía prolongada en el baño.

“lavatory is not the library”

• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.

• La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato.

• La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

Trombosis HemorroidalManejo en SU

• Paciente poco sintomático:– Manejo no quirúrgico.– Educar al paciente, dieta, suspender deportes.– Se resolverá en 2 semanas aprox.

• Drenaje espóntaneo:– Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa.

Trombosis HemorroidalManejo

• Paciente muy sintomático:– Dolor intenso u obstrucción anal.– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de

Urgencia por un Emergenciólogo.

Trombo doloroso y visible.

• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).

• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.

• Presionar el hemorroide para sacar el trombo. • Remover la piel que rodea el coágulo • Presión local por 30 minutos a 1 hora.• Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Trombosis hemorroidal Drenaje

Plicoma

• Regresión del trombo →pliegue de piel → plicoma anal.

• A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.

• Es asintomático.

Fisura

Fisura Anal Aguda

• Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.

• Mayoría son idiopáticas.• Otras etiologías:

– Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)– Infecciones– Aumento de la presión del esfínter anal.

Fisura Anal Aguda

• Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil (90% posteriores, 10% anteriores)

• Fisuras laterales– Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal

crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.

Fisura Anal Aguda

• Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia.

• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas

después de la defecación.

• Puede acompañarse de sangrado escaso.

Fisura Anal Aguda

• Difícil visualización por dolor.• Tono esfínter anal muy aumentado.• Idealmente observar con anoscopio. • Utilizar lidocaina en gel para examinar.

• Retracción lateral alrededor del ano para observarla.

Fisura Anal Aguda

Esfínter Interno Hipertónico

ProctalgiaIsquemia local No hay relajación

del esfínter

Dificultad en cicatrización

Dificultad en defecación

Traumatismo canal anal por paso de

heces duras

• En la línea media

• 90% Posteriores• 10% Anteriores• 1 % ambas

Fisura Anal Aguda

• Incidencia igual en ambos sexos,

Mujeresanterior

• Mayor incidencia a los 30-50 años

• El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.

• El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.

Fisura Anal Aguda

• Tratamiento médico– calor local húmedo– Analgésicos– ablandador las deposiciones

Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor.

• Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía.

Esfinterotomía lateral

• Sección del esfínter interno en porción distal.

• Ocasional incontinencia.

Fisura Anal Aguda

• Supositorios de corticoides+anestésicos.

• Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.

• Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)

Abscesos Anorectales

Absceso Anorrectal

• Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta→ por canales anales → espacio interesfinteriano → espacios perirrectales → absceso.

• Perianal (40-45%)• Isquiorectal (20-25%)• Submucoso o interesfintérico (20-25%)• Supraelevador (<5%)

Absceso Anorrectal

• Frecuente entre los 20-40 años

• Hombre:Mujer = 3:1

• Predisponentes– Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños,

trauma rectal, inmunosupresión.

Absceso Anorrectal

• Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación.

• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.

• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.

Absceso Anorrectal

Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y

palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.

Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

Absceso Anorrectal

Tratamiento• Es siempre una urgencia.• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se

hace el diagnóstico).• Drenaje en pabellón, con anestesia general o

de raquídea.

Absceso Anorrectal

• Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.

• Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

Abscesos

Perianal• 40-45%• Superficial• Masa palapable dolorosa cercana al margen

anal• Más fácil de diagnosticar• Compromiso sistémico muy raro.

Abscesos

Isquiorectal• 20-25%• Fuera de los musculos del esfinter• Se logra palpar el TR• Profundo• Sobre la línea dentada• Pueden tener fiebre y leucocitosis

Abscesos

Interesfintérico• 20-25%• En el espacio entre ambos esfínteres.• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el

recto.• Dolor es de ubicación más alta.• No se ve, se logra tocar al TR.

Abscesos

Supralevator• < 5%• Fiebre• 20% son postparto, de ubicación posterior al

recto, dolor coccigeo.

Herradura• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de

los espacios (menos perianal)• Difícil diagnóstico.

Abscesos

• Antibióticos:– Tratamiento primario es DRENAJE– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular– Pacientes febriles – 34% de todos los pacientes con SIDA,

debutan con abscesos+ fístulas.

Absceso Anorrectal: SU

• Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón)– indicar reposo– calor local– Analgésicos– y control muy estricto de la evolución.

Abscesos:¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Controversial.

• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.

• La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte.

• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el pabellón, la mayoría de las veces.

Abscesos:¿Drenaje en el S.Urgencia?

• Cuáles?– Sólo los perianales – Paciente que no se ve tóxico– Sin factores de riesgo como diabetes,

inmunosupresión.– No parece tener un absceso complicado– Paciente cooperador

Fístulas Perianales•Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.

•Fístula es la manifestación crónica de un absceso.

Fístulas Perianales

• Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).

Fistulas Perianales

• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.

• 4 tipos– Interesfintérica (70%)– Transesfintérica (25%) – Supraesfintérica (5%)– Extraesfintérica (1%)

• Interesfinteriana • Transesfinteriana

Fistulas Perianales

• Extraesfinteriana• Supraesfinteriana

Fistulas Perianales

• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.

• Clínica: – Descarga anal – Ano húmedo– Dolor

• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

Fistulas Perianales

• Útil US para el dgco

• Tratamiento– Quirúrgico– Crohn:

• NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)

Sepsis Perineal

• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante.

• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar.

• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.

Fecaloma

• Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal

• Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.

Fecaloma Clínica

• Pujo, dolor y tenesmo rectal.• Puede haber incontinencia, o deposiciones de

pequeña cantidad.

• Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea.

Fecaloma Tratamiento

• Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.

• Si esto falla → vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia

• Fecaloma complicado →Hartmann.

Prurito Anal

• Causa más común → salida de deposiciones y mucosidad por el ano.

• Dermatológicas:– dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.

• Infecciones– Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma

humano y abscesos locales. – Parasitos en niños.

• Enfermedades sistémicaas– diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e

hiperbilirrubinemia.

• Hemorroides (raro) y cáncer anal.

Prurito AnalTratamiento

• Depende del agente causal.

• Aseo diario y después de cada deposición con agua.

• Evitar aseo excesivo → aumenta irritación.

• No rascarse ni usar papel confort.

Prolapso Rectal

• Protrusion del recto a través del canal anal. • > 60 años.• Mujeres 3-10 veces más frecuente.

• Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.

• A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.• Tto definitivo es quirúrgico.

Proctopexia

Pexia del Recto al sacro.

Cuerpos Extraños

• Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.

• Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.

Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras.

Cuerpos Extraños

• Dolor intenso durante la defecación.• Frecuente ubicación en unión anorectal.• Las manifestaciones dependen del tamaño y

forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.

• Se palpan en el TR • Examen abdominal y radiografías para excluir

perforación.

Cuerpos Extraños

Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto.

Cuerpos Extraños

• Si no es palpable → hospitalizar.– Observar y esperar su

expulsión espontánea– Remover con

sigmoido o proctoscopio

– Anestesia general y laparotomía.

• Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.

Cuerpos Extraños

Resumen

Absceso Anorrectal: SU • NO DRENAR EN BOX → más grandes y

profundos de lo que se logra apreciar.

• La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente.

• Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%)

Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable.

Medicina Hipocrática

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