Introduccin

La infeccin de las paredes de una arteria, o arte-ritis infecciosa, es una entidad que ha sido clsica-mente descrita en aneurismas micticos por endo-carditis, sfilis, tuberculosis y otras patologasespecficas. Sin embargo, actualmente se reconoceque puede ser producida por diseminacin hemat-gena de cualquier bacteria1, y los focos principalesson el tracto urinario y la cavidad abdominal2. La ar-teritis puede complicar el curso clnico de la sepsis ycausar hemorragias agudas secundarias a la forma-cin y ruptura de pseudoaneurismas que, en la ma-yora de casos, pasan desapercibidos hasta que ocu-rre el sangrado3. Presentamos dos casos de shocksptico urinario complicados con hemorragia por larotura de sendos aneurismas arteriales agudos.

Casos clnicos

El primer caso era a una mujer de 61 aos, conantecedentes de enolismo (80 g/da), hipertensinarterial y dislipemia que acudi a urgencias por dete-

rioro del estado general, somnolencia y desorienta-cin, acompaados de fiebre de una semana deevolucin. A su llegada la paciente estaba estuporo-sa, hipotensa (presin arterial de 72/46 mmHg), ta-quicrdica (frecuencia cardiaca 112 latidos por minu-to) y febril (38,2C). El resto de la exploracin fuenormal. Se realiz una analtica donde destac unaprotena C reactiva de 30,61 mg/dl, leucocitos de12.600 x 109/L (87,4% de neutrfilos), hematocrito42 L/L y creatinina de 1 mg/dl. El sedimento urinariotena 16 leucocitos por campo, y la radiografa detrax y la puncin lumbar fueron normales. Se inicitratamiento con ceftriaxona y reanimacin con flui-dos, seguidos de noradrenalina por hipotensin per-sistente. Orientado como shock sptico urinario, setraslad al rea de vigilancia intensiva (AVI). En las si-guientes 12 horas present una franca mejora, recu-per el nivel de conciencia, y la temperatura y pre-sin arterial se normalizaron. En los hemocultivos yurocultivo se aisl Escherichia coli multisensible. A las24 horas, y de forma sbita, present disminucinde conciencia y disociacin electromecnica. En laexploracin destacaba palidez cutnea y distensinabdominal. El hematocrito urgente fue de 13 L/L. Se

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NOTA CLNICA

Descripcin de dos casos de shock hemorrgicopor arteritis infecciosa secundaria a sepsis urinaria

JUAN MANUEL PERICS PULIDO1, PEDRO CASTRO REBOLLO2, ALBA DAZ MUOZ3,JOS MARA NICOLS ARFELIS2

1Servicio de Medicina Interna, 2rea de Vigilancia Intensiva, 3Servicio Anatoma Patolgica, Hospital Clnic,Barcelona, Espaa.

La arteritis infecciosa es una entidad considerada rara y atribuida nicamente a deter-minados agentes con infeccin crnica como la les. Sin embargo, su incidencia puedeser ms elevada de lo esperado, ya que puede complicar cuadros spticos como los deorigen urinario. Mayoritariamente se diagnostican cuando se complican, habitualmenteen forma de ruptura y hemorragia oculta, a menudo mortal. Se describen dos casos deshock sptico urinario complicados con una arteritis infecciosa precoz que condicion laruptura de los vasos afectados y un shock hemorrgico posterior. El urgencilogo debeestar alerta frente a esta posibilidad, dada su potencial gravedad y la necesidad de untratamiento agresivo precoz. [Emergencias 2014;26:371-374]

Palabras clave: Arteritis. Pielonefritis. Shock hemorrgico. Shock sptico.

CORRESPONDENCIA:Pedro Castrorea de Vigilancia IntensivaHospital ClnicVillarroel, 17008036 Barcelona, EspaaE-mail: PCASTRO@clinic.ub.es

FECHA DE RECEPCIN:6-8-2012

FECHA DE ACEPTACIN:26-10-2012

CONFLICTO DE INTERESES:Los autores declaran no tenerconflicto de inters enrelacin al presente artculo.

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iniciaron maniobras de reanimacin y transfusin dehemates. Una ecografa abdominal mostr abun-dante lquido libre intraperitoneal y una masa hete-rognea a nivel del hilio heptico. Tras 70 minutosde maniobras de reanimacin la paciente no recupe-r el pulso y falleci. El estudio necrpsico revel unimportante hematoma en hilio heptico secundarioa una diseccin de la arteria heptica (Figura 1A), ascomo una pielonefritis aguda. El estudio microscpi-co demostr un infiltrado inflamatorio agudo y di-seccin secundaria en la arteria heptica sugestivosde arteritis infecciosa (Figura 1B).

El segundo caso era un varn de 55 aos conantecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y enolis-mo (60 g/da) que consult a urgencias por fiebrede 10 das sin otros sntomas acompaantes. A sullegada presentaba una presin arterial de 90/42mmHg, y el resto de la exploracin era normal. Serealiz una radiografa de trax que no present al-teraciones significativas; una analtica donde desta-caba glucosa de 474 mg/dL, protena C reactiva de17,56 mg/dL, leucocitos de 20.600 x 109/L (91%de neutrfilos), creatinina de 1,5 mg/dL y hemato-crito de 26 L/L; un sedimento de orina con leucoci-turia y una ecografa abdominal con mnima canti-dad de lquido perirrenal izquierdo. Se pauttratamiento con ceftriaxona y reanimacin con flui-dos y se inici tratamiento con noradrenalina porhipotensin persistente. Con la orientacin deshock sptico urinario, se traslad al AVI. En los he-mocultivos y cultivo de orina se aisl Klebsiellapneumoniae multisensible. Por persistencia de fiebrey por requerir dosis altas de noradrenalina a las 72horas se cambi ceftriaxona por meropenem y serealiz una tomografa abdominal que revel unabsceso prosttico, un absceso renal izquierdo ymltiples ndulos pulmonares, todos menores con20 mm. Para el estudio de la anemia se realiz unafibrogastroscopia que mostr gastropata de la hi-

pertensin portal leve sin signos de sangrado. Pos-teriormente el paciente experiment una clara me-jora clnica, y pudo ser trasladado a hospitalizacinconvencional al sexto da. A las 48 horas presentuna rectorragia masiva e hipotensin. Una angioto-mografa abdominal revel hemoperitoneo y unpseudoaneurisma de 17 x 15 mm en la arteria gs-trica izquierda (Figura 2A), que no estaba presenteen la exploracin previa. Se realiz una emboliza-cin guiada por arteriografa (Figura 2B) y no se re-gistraron nuevos episodios de sangrado. El pacientecomplet cuatro semanas de tratamiento antibiti-co y fue dado de alta sin otras complicaciones.

J. M. Perics Pulido et al.

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Figura 1. A. Imagen macroscpica de un corte necrpsico delhgado del caso 1 donde se aprecia un gran hematoma en elhilio heptico (flecha). B. Imagen microscpica (hematoxilinaeosina 40X) de la arteria heptica. Se muestra la inflamacin dela pared arterial (flecha pequea) y la acumulacin de hematesextraluminales en la zona de la diseccin (flecha grande).

Figura 2. A. Tomografa abdominal del caso 2. Se aprecia unpseudoaneurisma de la arteria gstrica izquierda (flecha). B.Arteriografa de la arteria mesentrica superior donde se visua-liza dicho pseudoaneurisma (flecha).

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Discusin

La arteritis infecciosa en una entidad escasa-mente diagnosticada causada por la inflamacinde la pared vascular en la proximidad de un focoinfeccioso adyacente o, ms comnmente, a dis-tancia, en el contexto de una diseminacin sist-mica1,4. Aunque la endocarditis ha sido consideradaclsicamente su causa principal, actualmente el es-cenario predominante es la bacteriemia de diferen-tes orgenes1,5. Los agentes ms frecuentementeaislados son estafilococos, estreptococos, E. coli ySalmonella spp3,6. Los agentes infecciosos de las se-ries clsicas de aneurismas infecciosos, como Tre-ponema pallidum, Micobacterium tuberculosis y losaneurismas micticos han sido relegados a un se-gundo plano. La aorta abdominal y la arteria fe-moral son los vasos afectados con ms frecuencia,pero puede afectar a cualquier arteria5. El dao ar-terial se produce de manera predominante sobrelesiones preexistentes de tipo ateromatoso o aneu-rismticas y evoluciona hacia la formacin deaneurismas y pseudoaneurismas2 que representanuna complicacin potencialmente mortal por surpida capacidad expansiva y su predisposicin ala ruptura. El aislamiento de S. aureus y Salmonellaspp, la edad avanzada y la ausencia de tratamientoquirrgico se consideran factores de mal pronsti-co3. El diagnstico se realiza al detectar alteracio-nes vasculares mediante tcnicas angiogrficas enel curso de una infeccin, habitualmente de mane-ra incidental7. En algunos casos, como en los pre-sentados aqu, el diagnstico se alcanza tras lacomplicacin con un evento hemorrgico. El trata-miento consiste en la exclusin de los aneurismasmediante ciruga o procedimientos endovascularescon embolizacin o colocacin de prtesis. Se re-comiendan pautas antimicrobianas prolongadas8.

De los casos presentados cabe destacar que,hasta la fecha, slo se han descrito de maneraanecdtica arteritis y aneurismas secundarios apielonefritis9-11, y los bacilos Gram negativos fue-ron los patgenos principalmente implicados. Laausencia de grmenes en el examen histopatol-gico del primer caso no excluye el origen infec-cioso, pues tampoco se aislaron con frecuenciaen estudios experimentales en modelos animales1,as como en grandes series de aneurismas infecta-dos articos12. Asimismo, el hecho de que la pa-ciente se hallase bajo tratamiento antibiticoefectivo contribuye a explicar la ausencia de gr-menes en los tejidos afectados. La ausencia deaneurismas o lesiones prexistentes en la arteriaheptica u otro territorio vascular durante el estu-dio anatomopatolgico apunta a la existencia un

dao arterial reciente y, por tanto, en posible re-lacin con el proceso agudo. En nuestro segundocaso, consideramos que el pseudoaneurisma de laarteria gstrica pudo ser consecuencia de la infec-cin al no estar presente en la tomografa com-putarizada seis das antes. Aunque los pseudoa-neurismas viscerales se han relacionado conpancreatitis aguda, intervenciones abdominales otraumatismos, tambin pueden ocurrir en el con-texto de infecciones8. Finalmente, aunque se hadescrito previamente algn caso de pseudoaneu-risma de la arteria gstrica izquierda, ste es, se-gn nuestro conocimiento, el primero de proba-ble origen infeccioso13.

En conclusin, la arteritis infecciosa en una en-tidad potencialmente mortal que puede aparecerrpidamente en el curso de una sepsis urinaria.Puede afectar cualquier territorio durante el cursoinfeccioso, y requiere de un alto nivel de sospechapara ser diagnosticada y tratada precozmente. Enel caso de que durante una sepsis urinaria aparez-can signos de sangrado, anemia inexplicable oshock agudo no sugestivo de ser sptico, ya seade forma precoz o diferida, la posibilidad de unaarteritis infecciosa debera ser rpidamente exclui-da y, en caso de existir, deberan llevarse a cabomedidas teraputicas emergentes para evitar sucomplicacin.

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DESCRIPCIN DE DOS CASOS DE SHOCK HEMORRGICO POR ARTERITIS INFECCIOSA SECUNDARIA A SEPSIS URINARIA

Emergencias 2014; 26: 371-374 373

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J. M. Perics Pulido et al.

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Two cases of hemorrhagic shock due to septic arteritis secondary to urinary tract infection

Perics Pulido JM, Castro Rebollo P, Daz Muoz A, Nicols Arfelis JM

Infectious, or septic, arteritis is a rare condition attributed only to certain chronic infections, such as syphilis. Theincidence of septic arteritis may be higher than supposed, however, as it may be a complication of certain otherinfections, such as those in the urinary tract. Septic arteritis is usually diagnosed when the patient develops acomplication, such as ruptured vessels or occult bleeding, and such events often end in death. We describe 2 cases ofseptic shock originating in complicated urinary tract infections with early septic arteritis that led the affected vessels torupture; hemorrhagic shock followed. The emergency physician should be alert to the possibility of these potentiallyserious events and be prepared to treat the condition quickly and aggressively. [Emergencias 2014;26:371-374]

Keywords: Arteritis. Pyelonephritis. Hemorrhagic shock. Septic shock.

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