Post on 15-Mar-2020
ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA ¿ QUÉ UTILIDAD TIENE EN
NIÑOS?
Teresa Cañas.Servicio de Radiodiagnóstico
ESQUEMA PRESENTACIÓN
• 1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA:
- Importancia
- Causas y complicaciones
- Biopsia- Biopsia
• 2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA
- Elastografía
• Las enfermedades hepáticas pediátricas pueden hacerse crónicas y complicarse con fibrosis hepática.
• Es importante cuantificar el grado de fibrosis para valorar el pronóstico de la enfermedad y monitorizar la aparición de complicaciones que impliquen una decisión terapéutica.
• Gold estándar: Biopsia hepática.
INTRODUCCIÓN
• Gold estándar: Biopsia hepática.
• Test alternativos: Serológicos y Elastografía.
Fibrosis Aumenta la rigidez Disminuye elasticidad
HEPATOPATÍA
AGUDA CRÓNICA
Hepatopatía: Alteración de la función hepática.
AGUDA• <6 MESES
• Virus hepatotropos
• Virus afectación sistémica (VEB, CMV, etc)
• Medicamentos
CRÓNICA• >6MESES
PREHEPÁTICA HEPÁTICA POSTHEPÁTICA
-OBSTRUCCIÓNVENA PORTA EXTRAHEPÁTICA
PRE-SINUSOIDAL
POST-SINUSOIDAL ENFERMEDAD VENOCLUSIVA
Esclerosishepatoportal
CIRROSIS BILIAR
Atresia vía biliar,
METABÓLICA
Enf Wilson,
BUDD-CHIARI
CAUSAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA
Fibrosis hepática congénita
biliar,Colangtisesclerosante,FQ,Sind. Alagille,Deficitalfa1antitripsina,Colestasis parenteral
CIRROSIS POSTNECRÓTICAHepatitis neonatalHepatitid autoinmuneHepatitis viral
Enf Wilson,Enf colágeno,
Esteato-hepatitis no alcóholica
CARDIACA
HISTOLOGÍA
Lobulillo hepático
Vena central
sinusoides
Espacio porta
espacio de Disse
FIBROGÉNESIS• Fibrosis: Mecanismo de respuesta a un daño tisular, en el que se
produce un exceso de colágeno en la matriz extracelular.
Küpfrer activada
TGF-β
Hepatocito dañado
RO2
TGF-β
Daño
Célula estrelladao de Ito quiescente
Célula estrelladao de Ito activa
CIRROSIS• Estado final de la fibrosis, en la que existe una
distorsión generalizada del hígado:
- Nódulos de regeneración
- Distorsión de la arquitectura vascular
- Bandas de colágeno
• Compensada o descompensada
HIPERTENSIÓN PORTAL
IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
• Establece el pronóstico de la enfermedad hepática
• Estable la indicación de tratamiento
• Valorar la respuesta al tratamiento
BIOPSIA HEPÁTICA• Técnica gold standar
METAVIRF: GRADO DE FIBROSIS A: Actividad HistológicaF: GRADO DE FIBROSIS A: Actividad Histológica
F0: Hígado sano A0: Sin actividad
F1: Fibrosis portal sin septos
A1: Leve
F2: Fibrosis portal algunos septos
A2: Moderada
F3: Múltiples septos A3: Severa
F4: Cirrosis
LIMITACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
• Es una técnica invasiva, con un 0.03% de mortalidad y un 0.5% de riesgo de complicaciones graves.
• En niños requiere sedación
• Tiene un 20% de variabiliadad interobservador. • Tiene un 20% de variabiliadad interobservador.
• En pacientes con una afectación parcheada del hígado, puede sobrestimar o infraestimar el grado de la enfermedad, debido a que se biopsia una región del hígado.
• Uso limitado para estimar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
TÉCNICAS NO INVASIVAS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
MARCADORES SEROLÓGICOSINDIRECTOS
Moléculas producidas por
ELASTOGRAFÍACUALITATIVADIRECTOS
Moléculas de la matriz extracelular
CUANTITATIVA
producidas por el daño hepático, colangiocito.
FibroTest
Ïndice de Forn
extracelular
ELASTOGRAFÍA
• Estudia la rigidez de los tejidos basándose en sus propiedades elásticas, que se relacionan con la rigidez.
Elasticidad: Capacidad de los materiales de volver a su forma • Elasticidad: Capacidad de los materiales de volver a su forma original después de aplicar una fuerza que los deforma.
• Rigidez: Es la resistencia que pone la materia a la deformación.
• Módulo elástico: Constante elástica que describe la tendencia a la deformación de un objeto. - Módulo de Young (E) o módulo elástico longitudinal. - Módulo de compresibilidad (K). - Módulo elástico transversal (G).
• Distensión: El cambio de forma que experimenta un material al aplicarle una fuerza.
• La elastografía estudia la distensión del tejido cuando se aplica un estrés.
• La relación entre estrés y distensión está representada en el Módulo de Young:
ϵ
ELASTOGRAFÍA
Young:
E= δ/ϵ• Dónde:
E es el módulo de elasticidad longitudinalδ es la presión ejercida sobre el área de sección transversal del objetoϵ es la deformación
CUALITATIVA (DE PRESIÓN)
Esaote: Elaxto Sonoelastography
Hitachi Aloka: Real-time tissueElastography
CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO)
Echosens: Fibroscan ElastografiaTransitoria
Siemens: Acoustic RadiationForce Impulse Imaging ARFI
TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA
Elastography
Mindray: DC-8 Elastography
Phillips: Strain elastography
Samsung: ElastoScan
Siemens: Virtual Touch
Toshiba: Q elastography
Force Impulse Imaging ARFI
Supersonic imaging: SupersonicShear Imaging
Philips: ElastPQ Technology
• Técnica de imagen para medir la elasticidad de los tejidos integrada en un ecógrafo.
• Estudia la deformidad de un tejido debido a la aplicación de una presión: compresión manual.
ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA
Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods forelastogram analysis..UltrasoundUltrasoundUltrasoundUltrasound in Medicine and in Medicine and in Medicine and in Medicine and BiologyBiologyBiologyBiology 2014201420142014
• Tres patrones:
- Patrón blando difuso: representado por una imagen homogénea de color homogéno.
- Patrón Intermedio: imagen parcialmente moteada
- Patrón parcheado : imagen punteada
ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA
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ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA
ESTUDIO SEMICUANTIATIVO
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CUALITATIVA (DE PRESIÓN)
Esaote: Elaxto Sonoelastography
Hitachi Aloka: Real-time tissueElastography
CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO)
Echosens: Fibroscan ElastografiaTransitoria
Siemens: Acoustic RadiationForce Impulse Imaging ARFI
TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA
Elastography
Mindray: DC-8 Elastography
Phillips: Strain elastography
Samsung: ElastoScan
Siemens: Virtual Touch
Toshiba: Q elastography
Force Impulse Imaging ARFI
Supersonic imaging: SupersonicShear Imaging
Philips: ElastPQ Technology
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA
E=3pVs2
E : módulo de elasticidad longitudinal
Cortesía Dra. Fontanilla
E : módulo de elasticidad longitudinal expresado en Pascales
p : la densidad del tejido
Vs : la velocidad de la onda de cizallamiento.
A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO
ELASTOGRAFÍACUANTITATIVA
FIBROSCAN
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA
• INDICACIONES:
- Distingue los distintos grados de fibrosis en niños con hepatopatía crónica
- Buena discriminación entre fibrosis significativa (≥ F2) (P <
FIBROSCAN
- Buena discriminación entre fibrosis significativa (≥ F2) (P < 0.001), severa (≥ F3) (P < 0.001), y cirrosis (F4) (P = 0.003).
- Monitorización de la progresión de la enfermedad
- Predicción de presencia de varices esofágicas en niños con atresia biliar.
- Valoración de fibrosis en niños con transplante hepático.
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA
• LIMITACIONES:
- La medida se toma siempre en el mismo punto.
- Al no ser una técnica de imagen no permite ver la anatomía del
FIBROSCAN
- Al no ser una técnica de imagen no permite ver la anatomía del tejido estudiado y así evitar estructuras vasculares, vesícula, etc, que pueden dar valores erróneos.
-Limitado en pacientes con ascitis o con alto índide de masa corporal.
- Factores de confusión: Ayuno, anestesia, transductor utilizado
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA
ELASTOGRAFÍA DE IMAGEN Y CUANTIFICACIÓN: ARFI
A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDOA MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA, ARFI
ESTUDIO PACIENTES VELOCIDAD ONDA CIZALLAMIENTO(M/S)
VALORES NORMALES EN NIÑOS
CIZALLAMIENTO(M/S)
Hanquinet 109 1,12
Eiler 132 1,16
Fontanilla, Cañas 60 1,19
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA: ARFI
• INDICACIONES:-Resultados muy similares a Fibroscan:Buena para diagnóstico de fibrosis significativa (F2) y severa (F3)Excelente para el diagnóstico de cirrosis hepática (F4)
• VENTAJAS:-Está integrada en un ecógrafo-Toma medidas en distintas regiones del hígado-La ascitis no es una limitación-La obesidad no es una limitación
- No requiere sedación
AUTOR REVISTA PACIENTES OBJETIVO CONCLUSIÓN
Noruegas Ped Rad 2011 20 controles32 enfermos conbiopsia hepática
Utilidad diagnóstico fibrosis
Los enfermos valores más altosLos valores aumentan con fibrosisSolapamiento estadios iniciales
Hanquinet Ped Rad 2012 103 controles39 enfermos con biopsia hepática
Congruencia ARFI y fibrosis
Valores muy altos F3 F4Difícil distinguir F0 F1
Margineana Eur J Radiol2012
32 sanos19 hepat crónica. BH
Valorar fibrosis Correlación + entre:- fibrosis histol y ARFI- AST y ARFI
2012BH13 NAFLD39 oncológicos
- AST y ARFI
Monti Rad Med 2012 75 FQ Utilidad de ARFI en diagnostico de hepatopatía
Valores más altos con score ecográfico altoÚtil en seguimiento y screening biopsia
Leschied Ped Rad 2014 11 niños <1año sospecha hepatopatia
Distinguir atresia biliar otra patología
Valores más altos en atresia
Picó Aliaga Radiologia2014
16 sanos 31hepatopatía y biopsia
Utilidad de ARFI en diagnostico de fibrosis
La velocidad se correlacionó con la fibrosis
PERSPECTIVAS DE FUTURO• Screenig de pacientes con riesgo de fibrosis:
� pacientes obsesos con riesgo de estatohepatitis
� enfermedades sistémicas con riesgo de hepatopatía: FQ
• Predicción riesgo de varices
• Transplante hepático.
• Infiltración tumoral
• Respuesta a tratamiento
CONCLUSIONES• Técnicas de elastografía cuantitativa son una herramienta específica
para el diagnóstico de fibrosis
• No es invasiva
• No requiere sedación
• Rápida
• Buena correlación con la biopsia hepática
• Útil en: screening, seguimiento, riesgo de complicaciones.
• Valora la necesidad de tratamiento