El SISTEMA BETHESDA: DOCE AÑOS DESPUÉS

Avilés, 23 de Octubre 2011

OBJETIVO DE LA REUNIÓN BETHESDA (1988, MARYLAND, EEUU)

ESTABLECER UNA TERMINOLOGÍA DIAGNÓSTICA UNIFORME en el informe ginecológico QUE FACILITARA LA COMUNICACIÓN ENTRE EL LABORATORIO Y EL CLÍNICO

QUE EL INFORME PROPORCIONARA UNA ORIENTACIÓN CLARA PARA EL MANEJO CLÍNICO DE LA PACIENTE

SISTEMA QUE REFLEJARA LA Hª NATURAL DE LA ENFERMEDAD

REUNIÓN BETHESDA

• 1988 : Primera reunión Bethesda

• 1991 : Se evaluó el impacto (experiencia en la clínica y laboratorios reales)

• 2001: Se reevaluaron las categorías (nuevas tecnologías y estudios de investigación)

INFORME SISTEMA BETHESDA 2001

I.- TIPO DE MUESTRA

II.- CALIDAD DE LA MUESTRA

III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL)

IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

INFORME SISTEMA BETHESDA

I. TIPO DE MUESTRA (sb 2001) Indicar si se trata de un extendido convencional (Papanicolau), una citología líquida u otro tipo de muestra

II. CALIDAD DE LA MUESTRA III. CLASIFICACIÓN GENERAL IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

INFORME SISTEMA BETHESDA

I. TIPO DE MUESTRA II. CALIDAD DE LA MUESTRA

III. CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS * Se elimina por la confusión en el seguimiento de las pacientes

BETHESDA 1991

Satisfactoria para la evaluación

Satisfactoria para la evaluación pero limitada

por... *

Insatisfactoria

para evaluación

BETHESDA 2001

Satisfactoria para la evaluación

Insatisfactoria

para evaluación

Foto células endocervicales : al menos 10 células bien preservadas

“Los últimos estudios no han podido demostrar una asociación entre la ausencia de CE/ZT y falsos negativos en lesiones de alto grado”

Satisfactoria para evaluación

Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación.

*Indicador de calidad

II. CALIDAD DE LA MUESTRA

Satisfactoria para evaluación

Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:

(50-75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc.)

INFORME SISTEMA BETHESDA

II. CALIDAD DE LA MUESTRA

LA PRESENCIA DE CÉLULAS ANÓMALAS (ASC-US, AGC O MÁS) SON POR DEFINICIÓN SATISFACTORIAS

INFORME SISTEMA BETHESDA

Insatisfactoria para evaluación Muestra rechazada o no procesada (especificar

razón)

(Falta de identificación, preparación rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria debido a (especificar razón)

(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.)

INFORME SISTEMA BETHESDA

I. TIPO DE MUESTRA II. CALIDAD DE LA MUESTRA III. CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL)

Permite determinar rápidamente la existencia de anomalías. Permite el análisis estadístico de las categorías principales. Son mutuamente excluyentes

IV. INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

Dentro de los límites de la normalidad

Negativo para lesión intraepitelial o Malignidad

(Incluir organismos y cambios celulares reactivos) Cambios celulares benignos

Anomalías de la celularidad

epitelial

Anomalías de la celularidad

epitelial: Ver I/R

(especificar escamosa o glandular)

Otros: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años

INFORME SISTEMA BETHESDA III. Clasificación general - categorías

(opcional)

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

INFORME SISTEMA BETHESDA

I.- TIPO DE MUESTRA (2001) II.- CALIDAD DE LA MUESTRA III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS El término “diagnóstico” se sustituye por “interpretación”, de unos hallazgos morfológicos (detección) que deben integrarse en un contexto clínico junto a otras pruebas para un diagnóstico final

INFORME SISTEMA BETHESDA

I.- TIPO DE MUESTRA II.- CALIDAD DE LA MUESTRA III.- CLASIFICACIÓN GENERAL (OPCIONAL) IV.- INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD •ORGANISMOS •OTROS HALLAZGOS NO NEOPLASICOS

OTROS •CÉLULAS ENDOMETRIALES EN >40 AÑOS

ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIALES •CÉLULAS ESCAMOSAS •CÉLULAS GLANDULARES

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

Cambios celulares benignos* Negativo para LI o malignidad

Infección Organismos

Cambios reactivos

Asociados con: Inflamación (reparación típica)

Radiación

DIU

Atrofia (vaginitis atrófica)

Otros

INFORME SISTEMA BETHESDA

Otros Hallazgos No Neoplásicos (OPCIONAL) Cambios reactivos asociados:

•Inflamación(Reparación T.) •Radiación •DIU

Células glandulares postHist. Atrofia

ATROFIA REPARACIÓN

CAMBIOS INFLAMATORIOS POR HONGOS

CAMBIOS POR DIU

CAMBIOS POR RADIOTERAPIA

INFORME SISTEMA BETHESDA

CÉLULAS ENDOMETRIALES : CÓMO Y CUANDO EN EL INFORME

Bethesda 1991: Se informaba de su presencia en mujeres postmenopáusicas

(“ Anomalías de la celularidad epitelial – Células glandulares “)

•Bethesda 2001: Mujeres > 40 años

•Es rara la patología endometrial por debajo de 40 años

•Es difícil para el laboratorio conocer los factores de riesgo para carcinoma endometrial, Hª menstrual, Terapia hormonal, etc. de la paciente

INFORME SISTEMA BETHESDA

CÉLULAS ENDOMETRIALES : CÓMO Y CUANDO EN EL INFORME

CATEGORÍA GENERAL : “Otros”

INTERPRETACIÓN/RESULTADOS

“ Presencia de células endometriales en mayores de 40 años.- Ver comentario”

“ No evidencia de Lesión Intraepitelial “ (opcional)

NOTA (Opcional): La presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años, sobre todo en fase menstrual o tras la menopausia puede estar asociada a endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente, anomalías endometriales/uterinas. Se recomienda correlación clínica.

No se consideran fragmentos del SUI, células estromales o histiocitos en ausencia de células endometriales exfoliadas

CÉLULAS ENDOMETRIALES

ASCUS Diagnóstico de exclusión

Células Escamosas Atípicas (ASC)

ASCUS-

Probable proceso reactivo (6%-sil)

ASCUS-

Probable SIL (>25%)

ASC-US (90%)

De significado indeterminado

ASC-H (10%)

No puede ser excluida H-SIL (Hasta un 68% CIN 2 o 3 por bx)

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS

¿Desaparece?

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

ASC DEFINICIÓN

Cambios sugestivos de SIL pero cualitativa o cuantitativamente insuficientes para su interpretación definitiva Cambios sugestivos de reactivos benignos deben ser excluidos

Esta categoría no debe exceder el 5% del total

de muestras del laboratorio

La proporción ASC/SIL no debe ser superior a 2/1

ASC-US

ASC-US

ASC-US

ASC

ASC-H (no puede excluirse HSIL)

PATRONES

Metaplasia Atípica (Inmadura) : Células pequeñas con Alta relación N/C

Patrón en placas de células superpuestas

Asc-H Asc-H

L-SIL /H-SIL L-SIL/H-SIL

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS

La división en dos categorías refleja la evidencia clínica, virológica y molecular de que LSIL es generalmente una infección transitoria del VPH, mientras que HSIL se asocia más a menudo con persistencia viral y un mayor riesgo para la progresión

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

L-SIL /H-SIL L-SIL/H-SIL

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS

LSIL /HSIL es un punto de corte de diagnóstico bastante reproducible

Subdividir HSIL citológico en displasia moderada y grave o CIN 2 y 3 no es muy reproducible

Efecto citopático por VPH no puede ser separado de forma fiable de displasia leve o CIN 1

BETHESDA 1988 BETHESDA 2001

L-SIL L-SIL

H-SIL

H-SIL

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES CÉLULAS ESCAMOSAS

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

* AGUS Células glandulares

Atípicas

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES GLANDULARES

Endocervical-Prob. reactivo

Endometrial-Prob. reactivo

Glandular-Prob. Reactivo

Endocervical-Prob. neoplásico

(incluido AIS)

Endometrial- Prob. neoplásico

Glandular- Prob. neoplásico

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

Endocervicales-Nos

Endometriales-Nos

Glandulares-Nos

Endocervicales-Prob.neoplásico

Glandulares- Prob. neoplásico

AIS endocervical

10-39%son lesionesde Alto grado

CGA ENDOCERVICALES -NOS

CGA PROBABLEMENTE NEOPL.

AIS

AIS

ACG • El nombre de AGUS es un mal nombre • Hay que intentar hacer distinción entre

células endocx. y endometriales • No se debe infravalorar el diagnóstico de

Atipia glandular, asemejándolo al de ASCUS

• Se asocia con frecuencia a lesiones escamosas de alto grado

• La c cv es un test imperfecto y No debe usarse para diagnóstico de patología endometrial

ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA

INFORME SISTEMA BETHESDA

ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES GLANDULARES

BETHESDA 1991 BETHESDA 2001

Adenocarcinoma endometrio

Adenocarcinoma endocervix

Otras neoplasias

Impact of the Bethesda System

Howard W. , Jones Iii M.D.

Cancer November 1995

•El 85% de los laboratorios utilizaban el SB •Entre el 5 y el 13% de ASCUS tenían lesiones de alto grado •El 18,6% de las pacientes con L-Sil tenían una lesion de alto grado demostrada colposcopicamente •Inconvenientes: El SB ha mejorado la calidad del diagnóstico citológico en los EEUU, pero el nº de mujeres con Pap anormales se ha incrementado. (En parte a la terminología del SB; otros factores parecen también jugar un papel)

Atypical squamous cells: improvement in cytohistological correlation by the 2001 Bethesda System. A Karateke, et al. European journal of gynaecological oncology 2004

• Se reevaluaron 72 mujeres diagnosticadas de ASCUS con el SB 1991 aplicando SB 2001.

• El nº de diagnósticos de ASC bajó a 21, de los cuales 38,6% tenian HSIL, y 28,1% eran LSIL colposcopicamente demostrado.

• CONCLUSIONES: El SB 2001 parece reducir el nº de diagnósticos de Atipias de células escamosas, sin causar alteraciones en el diagnóstico de HSIL, disminuyendo así el nº de intervenciones innecesarias como biopsia cervical y disminuyendo así el coste, inconvenientes, ansiedad y disconfort

Impact of the new Bethesda System 2001 on specimen adequacy of conventional cervicovaginal smears Fidda, N., Miron, J., Rodgers, W. H. and Rader, A. Diagn. Cytopathol. 2004;30:235–239

• “Las directrices del SB 2001 en cuanto a la muestra satisfactoria en la citología convencional incrementa los costos de atención médica mayor, sin identificar un número significativo de anomalías epiteliales “

Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Arch Pathol Lab Med. 2004 Nov;128(11):1224-9.

• Laboratorios inscritos en un programa del CAP de comparación interlaboratorios de citología: analizar las prácticas actuales de realización de informes de laboratorio utilizando la terminología Bethesda 2001 y comparar los resultados con datos de la encuesta anterior de 1996.

• La mayoría (85%) habían puesto en práctica la terminología Bethesda 2001

• Nuevos criterios y métodos de base líquida han llevado a un aumento informes de L-SIL y una disminución de la proporción ASC /SIL en comparación con los datos de 1996.

• Mejores resultados en c. en base líquida que en c.convencional

The Bethesda System- An Overview Gynecologic Pathology and Cytopathology (WHEC Practice Bulletin )

• El SB Se está aplicando cada vez más a los

informes citológicos en EEUU, y poco a poco a nivel internacional.

• Si es aceptado y utilizado en todo el mundo, puede tener importantes beneficios, no sólo para unificar la interpretación, sino también en el intercambio de información para la investigación y estudio epidemiológico de la enfermedad.

CONCLUSIONES

• EL SB SE APLICA AMPLIAMENTE EN EEUU Y CADA VEZ MÁS EN EL RESTO DEL MUNDO

• EL SB HA MEJORADO LA CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

• ASOCIADO A BASE LIQUIDA INCREMENTA LOS DIAGNÓSTICOS DE L-SIL Y DISMINUYE LA PROPORCIÓN ASC/SIL

• PUEDE UNIFICAR EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN Y ESTUDIO EPIDEMOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

MUCHAS GRACIAS