El ronyó del DiabèticEl ronyó del Diabètic

Dr. E. EsmatjesServei d'EndocrinologíaServei d Endocrinología

HCP

10/03/200810/03/2008

presiónintraglomerular

Diabetes i

Hipertensiónestiramiento/presión

intraglomerularangiotensina II

Mellitus

Hiperglicémiaglucotoxicidad

p

AGEsvía poliol

RLO

activaciónde vias de señal intracelularPKC, MAPK, AP-1, NFκB

TGF-βcitocinas

mediadores inflamación

Proteinuria

Acúmulo matriz extracelularaumento produccióndisminución degradación

Alteraciónpermeabilidad Insuficienciadisminución degradación p Insuficiencia

Renal

Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabéticai ñi ñPrevalencia en EspañaPrevalencia en España

Di b t ti 1 Di b t ti 1 Di b t ti 2Di b t ti 2Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

número de pacientesnúmero de pacientes 639639aa 18221822bb 12031203cc 17801780dd

microalbuminuria(%)microalbuminuria(%) 13,613,6 14,1 23,1 23,114,1 23,1 23,1

macroalbuminuria (%)macroalbuminuria (%) 4,64,6 5,05,0 5,45,4 4,64,6

insuficiencia renal (%)insuficiencia renal (%) 8,48,4 3,53,5 4,84,8 7,57,5insuficiencia renal (%)insuficiencia renal (%) 8,48,4 3,53,5 4,84,8 7,57,5

total (%)total (%) 26,626,6 22,5 33,322,5 33,3 35,235,2

a: Esmatjes y cols. Medicina Clínica 1998;110:6a: Esmatjes y cols. Medicina Clínica 1998;110:6b: Estudio DIAMANTE Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129b: Estudio DIAMANTE Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129b: Estudio DIAMANTE. Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129.b: Estudio DIAMANTE. Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129.c: Esmatjes E y cols. Av Diabetol 1997;13:29.c: Esmatjes E y cols. Av Diabetol 1997;13:29.d: Esmatjes E et al.. Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157.d: Esmatjes E et al.. Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157.

Nuevos pacientes en tratamiento renal substitutivoNuevos pacientes en tratamiento renal substitutivo

25

en Españaen EspañaEtiología de la NefropatíaEtiología de la Nefropatía

20 19982002

15

%

20022004

5

10

0

5

0diabetes vascular GNC PNC PQR otras no

filiada

http://www.senefro.org/

Development and progression of nephropathy in type 2p p g p p y ypdiabetes: The United Kingdom Prospective DiabetesStudy (UKPDS 64) Adler A et al. Kidney Int 2003

di ó ti di b tdiagnóstico diabetes

2.0% (1.9% a 2.2%)1.4% (1.3 a 1.5%) M

Umicroalbuminuria

2.8% (2.5% a 3.2%)3.0% (2.6 a 3.4%) E

macroalbuminuria 4.6% (3.6 a 5.7%)

R

T

I.Renal o T.R.S.

2.3% (1.5% a 3.0%)

19 2% (14 a 245%)

T

E19.2% (14 a 245%)

% anual

NEFROPATIA DIABÉTICANEFROPATIA DIABÉTICA

años evolución diabetesaños evolución diabetes

ÍÍSUBCLÍNICASUBCLÍNICA INCIPIENTEINCIPIENTE ESTABLECIDAESTABLECIDA

nefromegálianefromegália alteración MBGalteración MBG esclerosis glomerularesclerosis glomerularvolumen glomerularvolumen glomerular MEC glomerularMEC glomerular

ió l lió l lexpansión glomerularexpansión glomerular

FG FG microalbuminuria hipertensiónmicroalbuminuria hipertensiónFPR FPR hipertensión proteinuriahipertensión proteinuria

IRIR

PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Control de factores de riesgo según guías0

Normoalbuminuria

15

Microalbuminuria20

Proteinuria

20

I.R.25

Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T

hiperglicémiahiperglicémia hipertensiónhipertensiónhiperglicémiahiperglicémia hipertensiónhipertensión

nefropatíanefropatíadiabéticadiabética

di li i di li i dislipemia dislipemia

ingesta protéica

malnutrición fetal

obesidad obesidad tabacotabaco ingesta protéica

raza

Control de Presión y Progresión de Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal

95 98 101 104 107 110 113 11695 98 101 104 107 110 113 116 119119PAM (mmHg)PAM (mmHg)

00

--22

--44r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05

--44

--66

88HTAHTA

--88

--1010

no tratadano tratada

--1212

--1414130/85130/85 140/90140/90

Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661

PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Control de factores de riesgo según guías0

Normoalbuminuria

15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria

20

Proteinuria

20

I.R.25

Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T

PROGRESSION OF NEPHROPATHY IN TYPE 2 DIABETES

RENAALIDNT

IRMA 2BENEDICTIDNT

DETAIL

ESRDNormoalbuminuria Micro Macro< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min

0 25

Duration of diabetes (years)13 18

Duration of diabetes (years)

1965-69

1970 741970-74

1979 84

1975-79

1979-84

Hovind P .Diabetes Care 2003;26:1258n: 600 (Dinamarca)

19711971

1996

Astrup AS et al. Kidney Int 2005:1250-7

DM 1DM 2

St. Vincent

Van Dijk PCW et al. Kidney Int 2005;67:1489

PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Control de factores de riesgo según guías0

Normoalbuminuria

15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria

20

• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA

Proteinuria

20

• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.

25

• Tratamiento de alteración P/Ca

Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T

PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Control de factores de riesgo según guías0

Normoalbuminuria

15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria

20

• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA

Proteinuria

20

• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.

25

• Tratamiento de alteración P/Ca• Control FRCV

Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T

Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV

99-00n=41

01-02n=55

03-04n=45

05-06n=36

p tendencia

HbA1 7% (%) 23 5 19 6 37 2 41 9 0 028HbA1c <7% (%) 23,5 19,6 37,2 41,9 0,028

LDL-colesterol 26,3 34,8 41,5 57,1 0,015LDL colesterol<100 mg/dl (%)

26,3 34,8 41,5 57,1 0,015

P ió t i l 34 1 64 60 54 3 0 110Presión arterial<140/90 mm Hg (%)

34,1 64 60 54,3 0,110

Nuncafumador (%)

41,4 34,3 61,9 65,5 0,010

Rueda S et al. JDC 2008N: 177

Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV

99-00n=41

01-02n=55

03-04n=45

05-06n=36

p tendencia

tto. intensivo* (%) 21,9 16,7 27,9 52,8 0,001

hipolipemiantes (%)** 17,9 38,9 54,6 47,1 0,003hipolipemiantes (%) 17,9 38,9 54,6 47,1 0,003

antiagregantes (%)† 17,9 14,8 13,6 40 0,028

ACEI o ARA II (%) 64,1 51,8 81,2 82,8 0,006

á h ( )3 o más hipotensores (%) 20,5 33,3 40,9 51,4 0,004

* 3-4 dosis preprandiales +1-2 basales o ISCI** 4 pacientes usaban fibratos, †4 pacientes usabanclopidogrelclopidogrel

Rueda S et al. JDC 2008N: 177

Diabetes Mellitus Tipo 1

3 4 1 2 Ni

Prevalencia FRCV

90%

100%3 or 4 1 or 2 Ninguno

60%

70%

80%

40%

50%

60%

20%

30%

0%

10%

1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006

Rueda S et al. JDC 2008N: 177

Inicio de Diálisis. DM 1.Años de Evolución de la Diabetes

20

25

15

ños

5

10añ

n:15

n:177n:73

01977-84 1989-84 1999-20061977-84 1989-84 1999-2006

años* **

* Andreu J et al. Nefrologia 1988;2:147** Fernández-Cruz L et al. 1995 Aula Médica

PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Control de factores de riesgo según guías0

Normoalbuminuria

15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria

20

• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA

Proteinuria

20

• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.

25

• Tratamiento de alteración P/Ca• Control FRCV

Di b t ( ñ ) I R T • HemodiálisisDiabetes (años) I.R.T • Trasplante de riñón

• Trasplante de riñón y páncreas

Supervivencia actuarial2000 - 2006

100nc

ia

80

RIÑÓNPACIENT Epe

rviv

en

60RIÑÓNPÁNCREAS

% s

up

0 1 2 3 4 5 640

Nº Tx: 136 Años post-trasplante

RIÑÓN PÁNCREASPACIENTE1 AÑO3 AÑOS5 AÑOS

95,694,789,7

89,786,886,8

97,897,897,8

27 años

- AF:no de diabetesno de diabeteshermana muerta por deshidratación a las 6 semanas

- AP:diabetes diagnosticada a los 3 meses insulintratada 1 a.13 a.: ppp insulinización (Mixtard 30:70, 15-0-10)transtorno de la marcha 25 a : retinopatia no proliferativa25 a.: retinopatia no proliferativa

nefropatia evolutiva a IRTgastroparesia importanteg s op es po e

Valoración para trasplante de riñon y páncreas

27 añosExploraciónExploración

talla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,

Indicacion PKTx:Indicacion PKTx:Indicacion PKTx: Indicacion PKTx: DM1/ <50 años/ IRT o preterminal / no contraindicacionesDM1/ <50 años/ IRT o preterminal / no contraindicaciones

9/1998 - 4/2006

172172

C-péptido (ng/ml)p p ( g )>3 < 3

no MODY

9 (5.2%) 163 (94.8%)

DM2

KT

DM1

KTx PKTx

RESULTADOSPacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Edad al debut (años) 27 31 27 15 19 15 17 24 32

RESULTADOSEdad al debut (años) 27 31 27 15 19 15 17 24 32

Edad al inicio diálisis (años) 46 47 43 31 43 46 30 44 37

Años de diabetes pre diálisis(años)

19 16 16 16 24 31 13 20 5

Periodo sin insulina desde 2 1 0 0 0 0 0 15 2debut DM (años)

IMC 26.4 26.0 17.9 *** 27.1 36.5 23.4 26.0 29.1

Retinopatía + + + + + + + + +

GAD - + - - - - - - -

Péptido-C (ng/mL) 3.80 6.90 7.60 8.70 9.30 9.90 9.90 12.60 13.00

Insulina (U/Kg/día) 0.30 0.44 0.32 1.43 0.37 0.34 1.55 1.48 0.34

*** no se consideró por talla baja (sindrome de Seckel)Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:358-362

RESULTADOSDM1

n= 163DM2n= 9

Valor p

RESULTADOSn= 163 n= 9

Sexo masculino n-(%) 113 (69.3) 9 (100)

Ed d l d b ( ñ ) 14 5 8 23 5 6 7 0 001Edad al debut (años) 14+5.8 23,5+ 6.7 <0.001

Edad al inicio de la diálisis (años) 36,7+6.3 41,3+ 6.5 0.045Ed d l ió ( ñ ) 37 6+6 3 42 2+6 9 0 047Edad evaluación (años) 37,6+6.3 42,2+6.9 0.047

Años de diabetes pre diálisis 22,7+6 17,8+7.2 0.03

IMC 23,3+3.2 26,6+5.2 0.027Péptido-C libre( ng/ml) 0.24

0 19-0 299.08

6 9-11 25<0.001

0.19 0.29 6.9 11.25Dosis insulina (u/Kg/día) 0.58

0.55-0.620.64

0.19-1.090.1

Positividad de anti-GAD (%) 33 (52/158) 11 (1/9 ) 0.28Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:358-362

27 añosExploraciónExploracióntalla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8)

diabetes neonatalcontraindicación para trasplante de páncreas ?contraindicación para trasplante de páncreas ?

27 añosExploraciónExploracióntalla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8)

diabetes neonatalcontraindicación para trasplante de páncreas ?contraindicación para trasplante de páncreas ?

trasplante renal: 8-8-07supresión corticoides: 11-07

Diabetes Neonatal

Debut diabetes: 3 meses Insulintratamiento IRT (27a.)

mutación gen ABCC8 contraindicación PTx KTx (7/08)

months postransplant preTx 4 5 6 9 12

HbA1c (%) 9.9 11.1 9.1 8,0 6,9 6,4

basal free C-peptide (ng/ml) 1.8 0.3 2.0 2.3 1,6

plasma creatinine (mg/dl) 8.9 1.4 1.2 1.3 1,2 1,3

insulin dose (U/day) 25 30 30 to 0 0 0 0insulin dose (U/day) 25 30 30 to 0 0 0 0

glibenclamide dose (mg/day) 0 0 30 to 45 45 15 15

Esmatjes E t al. Diabetes Care; 2008