UN PARTO HUMANO UN PARTO HUMANO Su gestión o monitorización controladaSu gestión o monitorización controlada

Por Andrés SoutoPor Andrés Souto

Cuidados Cuidados ObstétricosObstétricos

El cuidado continuo perinatal

HogarHogarHogarHogar

AntepartoAntepartoAntepartoAnteparto IntrapartoIntrapartoIntrapartoIntraparto

SalasSalasPuerperalesPuerperales

SalasSalasPuerperalesPuerperales

ConsultasConsultasObstétricasObstétricasConsultasConsultas

ObstétricasObstétricasUCI NeonatalUCI NeonatalUCI PediátricaUCI PediátricaUCI NeonatalUCI NeonatalUCI PediátricaUCI Pediátrica

CUIDADOS OBSTETRICOSCUIDADOS OBSTETRICOSAdemás de los retos típicos que tiene que afrontar como parte de la sanidad en general, el cuidado de las pacientes obstétricas, implica retos muy específicos de tales cuidados. He aquí algunos ejemplos de las tendencias que actualmente se tienen que encarar:• El incremento por una parte del número de embarazos de alto riesgo ejerce una presión sobre las organizaciones sanitarias para la contención de sus costes y por otro lado el incremento de episiotomías y césareas llevadas a cabo, un 35% de media en la sanidad privada y un 21,5% en la sanidad pública de estas, es otra consecuencia de esa misma presión junto con la de la redución de la estancia media individual.• Necesidad de detectar partos pretérmino, que son los responsables de aproximadamente el 70% de la mortalidad y morbidad perinatal. • Necesidad de equipos de bajo coste, fáciles de usar de manera tal que los prestadores de esos cuidados sean capaces de optimizar la información clínica facilitada así como acceder a ella, dondequiera que estén. Con estos desafios en mente, vamos a ver hoy en día qué soluciones se han desarrollado para

afrontar estos temas de los Cuidados Obstétricos.

Factores de alto riesgo obstétrico Factores de alto riesgo obstétrico perinatalperinatal

Soluciones para los cuidados obstétricos

• Medición y monitorización fetal

• Gestión de esa información

• Comunicaciones

• Archivo y explotación de datos

Equipos de medición y monitorización fetal actuales

INNOVACIONES RECIENTESINNOVACIONES RECIENTES

Prestaciones de los equiposPrestaciones de los equipos

CTG Series 50 IP

CTG con FSpO2

CTG Series 50 A

CTG Series 50 XM/XMO

Nív

el c

ríti

coN

ível

crí

tico

PhilipsCentral Obstétrica

OB TraceVue

Monitor Series 50 T

MonitorFM-2

APLICACIONESAPLICACIONES

CUIDADOSCUIDADOS

OBSTETRICOSOBSTETRICOS

Monitorización fetalMonitorización fetal

Registro de un monitor fetal mostrando la FCF y la actividad Tocográfica externa

Traza de un parto en su 2ª fase. Los grandes cambios de la FCF reflejan probablemente la compresión del cordón umbilical.La traza de Toco muestra artefactos respiratorios (traza regular) y esfuerzos de empuje maternales (traza irregular).

Relaciones entre la FCF y el Sistema Nervioso Central

El dibujo muestra elementos del sistema cardio-acelerador (simpático, que inerva todo el corazón) y del sistema cardio-decelerador (nervio pneumogástrico vago del parasimpático, que inerva sólolas aurículas), divisiones ambasdel Sistema Nervioso Autónomo, así como las ubicaciones de losbaro o presoreceptores(áreas sensoras de presión)yquimioreceptores(áreas sensoras químicas u hormonales).

Monitorización del feto … Monitorización de la madre …

Desplazamiento gemelar

Frec. del pulso materno deducidade la SpO² o de la PNI

Perfil del movimiento fetal

... Instantánea de la onda del ECG

Documentación exhaustiva Registros fetales y maternales completos

… y su garantización

Verificación automática de la intermodulación de los canales (CCV) de la frec. del pulso materno y de la frec. cardíaca fetal

EmbarazoEmbarazo EmbarazoEmbarazo

yy

PartoPartoPartoParto

< Fuente: Gráficos explicativos de salud de EL MUNDO >

ObjetivosFundamentos clínicos

¿Cuál es la base médica en la que se fundamenta un parto?

Aorta

Vena cava Vena umbilicalArterias umbilicales

“Pool” miométrico

La circulación maternal y fetal

La circulación fetal

Cordón umbilical

placenta

pared uterina

La placenta o “pulmón” fetalLa placenta o “pulmón” fetal

PLACENTA

Corión

Arteria Uterina

PO2 100 mmHg

PCO2 32 mmHg

pH 7.42

Vena Uterina

PO2 33 mmHg

PCO2 46 mmHg

pH 7.30

Arterias Umbilicales

PO2 18 mmHg

PCO2 55 mmHg

pH 7.21

Vena Umbilical

PO2 28 mmHg

PCO2 40 mmHg

pH 7.32

Madre Feto

Cambios en el cérvix y descenso del feto durante la 1ª y 2ª etapas del trabajo del parto

Dilatación cervical

Borramiento cervical

Quintos palpables

El momento del parto debe ser tal que…

→Las membranas deben de estar rotas.

→La dilatación cervical debe ser mayor de 2 cm.

� Evaluación de la actividad cardíaca fetal latido a latido.

� Evaluación de la afectación de las contracciones maternales durante el trabajo del parto.

¿Qué se debe monitorizar en el feto?

� Su frecuencia cardíaca

� Su presión sanguínea

� Sus gases en sangre

� Sus contracciones

¿Qué se debe monitorizar en la madre?

Las técnicas externas

� Las medidas por ultrasonidos (FCF, FMP)� La tocografía� Los parámetros maternales � La PNI y la oximetría

Ventajas e Inconvenientes� Señales débiles� Menos precisas� Menos arriesgadas

Medida externa de la presión uterina

Monitorización externa ultrasónica de la FCF

Los movimientos fetales (FMP)

� Monitorización del ECG Maternal (MECG)

Las técnicas internas

� La presión intrauterina (PIU)� El ECG directo� La pulsioximetría fetal (FSpO2)

Ventajas e Inconvenientes

� Medidas precisas� Posibilidad de trauma, infección...� Posibilidad de shocks eléctricos

La presión intrauterina(PIU)

IUP kit

El ECG Directo (DECG)

Fetal Scalp Electrode

Colocación del electrodo de

DECG

Presentación pódalica

Presentación cefálica

Monitorización de la FCF gemelar mediante DECG / US

Colocación de un electrodo de referencia para el DECG

La pulsioximetría fetal (FSpO2)

¿Cuando está indicada la FSpO2?

NO SE UTILIZA EN TODOS LOS PARTOS:

Solamente cuando tengamos una

traza de CTG dudosa:

¿Por qué seguimos buscando un parámetro de bienestar fetal?

• Los métodos utilizados actualmente para vigilar el estado del feto durante el parto son:

• 1.- Monitorización Fetal (Curva de CTG)

• 2.- Medida del pH (Scalp pH)

El valor clínico de la Pulsioximetría FetalEl valor clínico de la Pulsioximetría Fetal

¿Muestra síntomas de hiposia el feto?

Cardiotocografía

pH fetal escalpelar

Cesáreas

Incertidumbre

Alta tasa de falsos positivos

• Gran necesidad de redución de la incertidumbre creada por la alta tasa de falsos positivos de la CTG

• Método de medida directa de la hiposia fetal

• Saturación del oxígeno fetal

Aplicaciones clínicas de la FSpOAplicaciones clínicas de la FSpO22

• Utilizada como parámetro adicional para evaluar el estado fetal cuando existen patrones de frecuencia cardíaca fetal no determinantes.

• Monitorización del feto en madres con alto riesgo• En casos de alto riesgo fetal incluidos bloqueos cardíacos

fetales congénitos• Cualquier caso en dónde se requiera o se desée mas

información acerca del bienestar fetal.

Cuando se compara con el pH escalpelar, la FSpO2:Cuando se compara con el pH escalpelar, la FSpO2:

• es no invasiva respecto al feto.• Facilita una cuasi continua evaluación, en tiempo real, de los

valores de la saturación del oxígeno fetal.• reduce la ansiedad que la madre puede experimentar por los

muchos muestreos de la pH escalpelar fetal.

Interpretación del cardiograma fetalNormal Sospechoso Patológico

� Variabilidad

� Aceleraciones

110-150 lpm 150-170 100-110

>170<100

5-25 lpm2-6 oscil/min

5-10>25

<5

>15 lpm>15 seg

ausentes durante>40 min

� Deceleraciones >15 lpm>10 seg

� Línea base

� Frecuencia normal Fase intraparto2-5 / 10 min

antepartocada 10 min

� Intensidad normal

70 mmHg ~

� Duración normal

45-90 seg

Interpretación del tocograma fetal

Resting tone

Intra-amniotic pressure(mmHg)

Time (min)

0 1 2 3

10

20

30

40

50

60

70

External Tocodynamometer IUP

Measuring the uterine pressure

Totalintensity

Amplitude

DIP 1

¿Qué es un DIP 1?Es una deceleración temprana de la FCF, que suele indicar compresión de la cabeza fetal

DIP 2

¿Qué es un DIP 2?Es una deceleración tardía de la FCF, que suele indicar insuficiencia utero-placentaria

¿Qué es un DIP “V” o “U”?

DIP”V”

Es una deceleración variable de la FCF, que suele indicar compresión del cordón umbilical

Test de APGAREfectuado al término de 1 min, 5 min y 10 min del nacimiento

Una puntuación de 10 indica un estado óptimo del recién nacido. Mientras que una puntuación de 6 ó menos, indica un recién nacido con insuficiencias.

PostpartoPostpartoCordón umbilical. Células madreCordón umbilical. Células madre

< Fuente: Gráficos explicativos de salud de EL MUNDO >

Sistemas de gestión de la información obstétrica

• Diseñados para el entorno obstétrico

• Basados en los estándares industriales

• Implementados modularmente

Consulta médicoClínica remota

Paritorios

Pruebas anteparto

Consulta médicaClínica remota

Paritorios

Pruebas anteparto

Soluciones para los Servicios de ObstetriciaSoluciones para los Servicios de Obstetricia

Compromiso de cobertura de los Cuidados Compromiso de cobertura de los Cuidados ObstétricosObstétricos

Monitores fetalesó CTG´s

Central Obstétrica

Centrales Obstétricas.Centrales Obstétricas. Sistemas departamentales de Sistemas departamentales de gestión de la información obstétrica centrados en gestión de la información obstétrica centrados en

las pacienteslas pacientes

Software de 3ºs

Almacenamiento de datos

Vigilancia y Alerta

Gráficos

Interfase ADT al HIS

Exportación de datos

Informes y Estadísticas

Fichas

Acceso a la Web

Ofrecen soluciones modulares para un apoyo notableOfrecen soluciones modulares para un apoyo notableen la toma de decisiones clínicasen la toma de decisiones clínicas

Utilizan una estructura jerarquizada de los registros de las pacientesUtilizan una estructura jerarquizada de los registros de las pacientes

Embarazo 1

Episodio 1 Episodio 2 Episodio 3

Bebé 1 Bebé 2

Embarazo 3

Paciente(Madre)

Embarazo 2

�Registro de anestesia

�Procedimientos

Registros gráficos de:-Parámetros maternales–Exámenes vaginales–Medicaciones–Entradas/Salidas–Anotaciones–Trazas fetales

�Admisión–Evaluación de admisión

• Educación de la paciente

• Sin parto • Admisión en Dilatación o Partos

• Pruebas anteparto:– Laboratorio– Ecografías– Prueba NST – Prueba OCT

• Visitas siguientes:– Plan de cuidados

Visita inicial de la paciente:• Comienzo del registro• Historial OB/embarazo

Anteparto Intraparto

�Informe de alta

Datos de la Madre ydel Bebé:�-Planificación del alta

�Registro maternal

�Datos maternales: - Postparto

Transferencia a UCI_Neo: – Exportación de datos

Registro neonatal

�Registro del parto

Documentación de pacientesDocumentación de pacientes

Cubren los cuidados obstétricos de forma continua

• Siguen el diagrama de flujo de la paciente alo largo de su embarazo

• Incluyen gráfica electrónica del trabajo del parto de la paciente

Arquitectura de una Central ObstétricaArquitectura de una Central Obstétrica

Monitorfetal

Monitorfetal

CPU

CPUConmutador

Servidorinterno de

base de datos

Servidor externo de

comunicaciones/base de datos

•Estación de trabajo remota

•Soporte remoto•Consulta

domicilio médico

•Cliente Web•Monitor

fetal remoto

LINEA LAN

Módem

Cabeceras

Estación central

• ADT• CDR• Simultaneidad

Servidor interno de

reservaServidor

técnico/Web

IntranetIntranet

MódemMódem

LAN del hospitalLAN del hospital

Centrales ObstétricasCentrales Obstétricas

Se pueden acceder desde cualquier lugar, en cualquier momento,Se pueden acceder desde cualquier lugar, en cualquier momento, a través de la WEBa través de la WEB

wwwwww

Sistema Philips OBTraceVue

Pizarra electrónicaPizarra electrónica

VigilanciaVigilancia

• Pantallas de color vívido

• Pantallas de paciente única y múltiple

• De uso intuitivo -completamente iconográficas

• Acceso a las trazas de cualquiera de las pacientes desde cualquier PC

La La información información de las de las pacientes pacientes está a sólo está a sólo un golpe de un golpe de ratónratón

Anotación de las trazasAnotación de las trazas

Sistema de AlertasSistema de Alertas

basado en lapatrón de FCFAnálisis del

- Línea Base- Variabilidad- Aceleraciones- Deceleraciones- Contraciones

Alertas Básicas:

- Pérdida Señal- Bradicardia- Taquicardia- CCV- Sin PapelFetal

Monitor

Señales:FCF,Toco,

...

Conjunto Reglasde Alerta para

Conjunto Reglas

Entrada Autom.Funciones de

BásicasAlertas

AvanzadasAlertas

NSTInformes

alPartograma

Entradas

NICHD:

AP/IP

para NST

de Datos.

Alertas básicasAlertas básicas

Alertas avanzadasAlertas avanzadas

Registro electrónico de pacientesRegistro electrónico de pacientes

Registro de paciente tipo ficha

• Registros de pacientesbasados en fichas y en gráficos

• Conservación de registros completamente electrónica

• Rápido y fácil acceso a los registros de paciente

• Soporte de informes estadísticos• Personalización on-line del contenido

de la base de datos

Gráfica de paciente electrónicaGráfica de paciente electrónica

Registro de paciente tipo gráfico

Gestión de la información obstétrica, mas fácil, rápida y completa que nunca antes

Almacenamiento de datosAlmacenamiento de datos

Óptimo almacenamiento y recuperación Óptimo almacenamiento y recuperación de datos de paciente y trazasde datos de paciente y trazas

• Almacenamiento a largo plazo en dispositivo óptico

• Fácil acceso a la información almacenada

• “Admisión Rápida” cuando el tiempo es crítico

Interfase al HIS y Exportación de datosInterfase al HIS y Exportación de datos

• Interfase ADT de conexión al HIS para la Admisión, el Alta y el Traslado de pacientes

• Fácil recuperación de los datos demográficos del HIS

• Reducción de datos de entrada redundantes

• Exportación de datos a soluciones de 3ºs depositarias de datos clínicos

Ahorro de tiempo: menor necesidadAhorro de tiempo: menor necesidadde entrada de datos, datos de entrada de datos, datos demográficos de ámbito hospitalario,demográficos de ámbito hospitalario,mejora en la gestion de los datosmejora en la gestion de los datos

• Recepción y revisión de las trazas transmitidas desde fuera del hospital

– Reducción en la demanda de los recursos hospitalarios

– Menor estrés para las madres

Transmisión remota de las trazasTransmisión remota de las trazas

Comunicaciones

• Acceso a la Web

• Acceso remoto a la OB TraceVue desde cualquier PC via Microsoft®

Internet Explorer– Para estar en contacto directo

con la progresión del parto de sus pacientes

– Para gestionar de forma mas eficiente sus estimables tiempos

– Acceso a los datos de pacientedesde cualquier PC con Microsoft® Internet Explorer via una Red de Area Local segura o una conexiónmodem con retrollamadaautomática

LAN Modem

Comunicaciones

Explotación de datos

• Impresión flexible de fichas (utilizando Microsoft® Word)

• Generación automática de informes de estadísticasadministrativas y cualitativas (utilizando Microsoft® Excel)

• Consultas ad hoc de evaluacionesestadísticas

• Logística

• Uso en paralelo del software de 3ºs, (por ej. Microsoft® Word, Excel) con los PCs de la OB TraceVue

• La OB TraceVue sigue reflejando las situaciones de alerta en sus tres níveles mientras está minimizada

• Redución de la necesidad de mas equipamiento técnico

El departamento completo en un PC

Explotación de datos

Explotación de datos

OBTV HIS

All Incoming

Outg. Transfer

Outg. Discharge

Explotación de datos

OBTV 1

ServerOBTV Link

OBTV 2

Server

OBTV Link