Post on 13-Jun-2015
Dra. Laura Elena Aranda BacaUMAE Hospital de Especialidades No. 25
Instituto Mexicano del Seguro Social
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Es el prototipo de enfermedad autoinmune, con un conjunto diverso de manifestaciones clínicas, que se caracteriza por la producción de anticuerpos contra componentes del núcleo celular
Es una enfermedad autoinmune multisistémica y usualmente multiorgánica.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICORelativamente comúnPredomina en mujeres jóvenes, pero
puede verse en niñas, ancianas y en el género masculino
Proporción mujer a hombre es 6-10:1
Prevalencia: 5 a 10/100,000
TJA Lehman, en DJ Wallace & BH Hahn, Dubois’ Lupus Erythematosus, 5a Ed. Williams & Wilkins, 1997.
Predisposición
(Genes y susceptibilidad)) Inducción
(Evento específico
de reconocimiento
inmunológico)
Expansión (Reclutamiento)
Lesión tisular (Autoanticuerpos y células
T Autoreactivas)
Wallace in Arthritis and Allied Conditions, 13th Ed V2, p1319 Koopman, ed
Mejoría de la Sobrevida a 10 años en Lupus, desde 1955 a 1990
0
10
20
30
40
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70
80
90
1969 1973 1981 1990
Por
cent
aje
de
sobr
evid
a
EL DIAGNÓSTICO DE LUPUSEl lupus es una enfermedad con
variadas manifestaciones clínicas que van de leves a mortales.
Existen muchos estudios de laboratorio para evaluar el Lupus Eritematoso Sistémico y esto frecuentemente causa confusión.
La historia clínica y el examen físico son la clave para diagnosticar el Lupus Eritematoso Sistémico y que algunos estudios pueden ser útiles si son ordenados juiciosamente.
EL DIAGNÓSTICO DE LUPUSEl lupus puede afectar múltiples órganos y se
caracteriza por períodos de aumento de actividad y por remisiones.
Los pacientes con LES tienen anormalidades del sistema inmune y se detectan varios autoanticuerpos, en especial Anticuerpos Antinucleares (ANA).
El LES ocupa un lugar importante en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad multisistémica.
EL DIAGNÓSTICO DE LES
El diagnóstico del lupus se basa en la historia clínica y el examen físico.
El diagnóstico del lupus requiere compromiso de más de dos sistemas y evidencia de autoinmunidad (autoanticuerpos).
No existen ninguna pruebas diagnóstica definitiva.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Los criterios de clasificación fueron
desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1982 (y modificados en 1997).
Estos criterios fueron desarrollados para distinguir pacientes con LES de otras enfermedades autoinmunes y para homogeneizar la población de pacientes en estudios clínicos.
Cuatro criterios en simultáneo o sucesivamente permiten clasificar a un paciente con LES.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓNLos criterios son:• Eritema malar
• Lesiones discoides • Fotosensibilidad • Ulceraciones orales• Artritis • Serositis • Alteraciones renales• Alteraciones neurológicas• Alteraciones hematológicas • Alteraciones inmunológicas • Anticuerpos antinucleares
1. ERITEMA MALAR
2. ERITEMA DISCOIDE
3.FOTOSENSIBILIDADEritema que resulta de una reacción poco usual a la luz del sol, por historia o por observación del médico
4. ULCERAS ORALES
Ulceración oral o nasofaríngea, generalmente indolora, observada por un médico.
5. ARTRITISArtritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la presión, aumento de volumen o derrame.
Artropatía de Jaccoud en una adolescente con LES de larga evolución.
No hay erosiones
6. SEROSITIS
Pleuritis, historia convincente de dolor pleural o frote auscultado por un médico o evidencia de derrame pleural.
OPericarditis, documentada por ECG, o
frote o evidencia de derrame pericárdico
7. ALTERACIONES RENALES
Proteinuria persistente mayor de 500 mg por día o mayor de 3+ en exámen de orina si no se cuantifica
OCilindros celulares, pueden ser de
eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos
Depósitos de inmunoglobulinas en glomérulos de un paciente con LES y proteinuria
8. ALTERACIONES NEUROLÓGICASConvulsiones, en ausencia de fármacos
causales o alteraciones metabólicas conocidas; p.ej., uremia, cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico
OPsicosis, en ausencia de fármacos
causales o alteraciones metabólicas conocidas; p.ej., uremia, cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico
9. ALTERACIONES HEMATOLÓGICASAnemia hemolítica, con reticulocitosis OLeucopenia, menor de 4,000/mm³ en dos o
más ocasiones OLinfopenia, menor de 1,500/mm³ en dos o
más ocasiones OTrombocitopenia, menos de 100,000/mm³
en ausencia de fármacos causales
10. ALTERACIONES INMUNOLÓGICASAnti-DNA: anticuerpos contra DNA nativo en títulos
anormales OAnti-Sm: anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm OResultado positivo de anticuerpos antifosfolípidos
basado en:Nivel sérico anormal de anticuerpos
anticardiolipina IgG o IgMResultado positivo de anticoagulante lúpicoVDRL falso positivo por lo menos 6 meses, con
FTA negativo
11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorecencia o un ensayo equivalente en ausencia de fármacos asociados al síndrome de “lupus inducido por fármacos”
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓNA pesar que no fueron creados para
diagnosticar el lupus, estos criterios son una guía útil para el Internista.
Existen además muchas manifestaciones clínicas que son frecuentes en los pacientes con LES pero no se incluyen en los criterios del ACR: alopecia difusa, fenómeno de Raynaud, ciertas lesiones en pie, fatiga, fiebre.
EVALUACIÓN INICIALPadecimiento actual
Medicamentos previos
Hábitos
Antecedentes familiares
Edad de inicio de los sintomas/signos , crono-logía de los mismos
Especialmente estrógenos, sulfonilu-reas, medicamentos alternativos
Fumar (es un factor de riesgo)
Lupus u otras enf. autoinmunes como AR
EL DIAGNÓSTICO DE LUPUSCuando la historia clínica y el examen físico
sugieren el diagnóstico del lupus, los estudios de laboratorio que se deben solicitar incluyen: biometría hemática completa (con frotis de sangre periférica si se sospecha hemólisis), creatinina, examen general de orina (con sedimento por microscopía) y ANA.
Estos permiten descubrir trastornos hematológicos y renales. Si el ANA es negativo, se debe reconsiderar el diagnóstico de lupus.
PRUEBAS ÚTILES DE LABORATORIO Biometría hemática
DiferencialVelocidad de
sedimentaciónCreatinina
Exámen de orina
Anemia (reticulocitos y Coombs directo), leuco-penia y trombocitopenia
LinfopeniaNo es específico pero
a menudo está elevadaSi está elevado,
investigar daño renalProteinuria,
hematuria, cilindruria
PRUEBAS ÚTILES DE LABORATORIOVDRLAnticuerpos antifos-
folípidoComplemento
Autoanticuerpos
Falso positivo en LESAmbos,
anticoagulante lúpico y anticardiolipinas
Un C3 y/o un C4 bajos aunque no son especí-ficos, se encuentran el lupus activo
Un anti-DNA o anti-SM son muy específicos para LES
Otros estudios
Otros estudios son necesarios en algunos casos:Pruebas de función hepática ElectrocardiogramaRadiografía del tóraxPruebas de función respiratoriaRadiografías de manosResonancia Magnética de cerebro
ANTICUERPOS ANTINUCLEARESCualquier anticuerpo dirigido contra
componentes nucleares es un ANALa mayoría de los pacientes con ANA no tiene
LES, pero la mayoría de los pacientes con LES tiene ANA
Por lo anterior tienen un bajo valor predictivo positivo en poblaciones no seleccionadas o cuando están presentes a títulos bajos.
Un tercio de la población sana tiene ANA a título 1:40 y uno de cada 20 puede ser positivo a título 1:160.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARESEl patrón puede sugerir contra que antígeno
va dirigido el anticuerpo, pero no son diagnósticos.
Pruebas más específicas y precisas deben de ser realizadas en los individuos ANA positivos, para determinar la especificidad del autoanticuerpo.
Patrones comunes de ANA por Hep-2 y su uso clínico en LESPatrón Autoanticuerpo asociado Asociación
clínica
Homogéneo DNAdc, DNAcs, histonas LES/ HCA activa Periférico DNAdc, laminina, poro nuclear LES/HCA activa MoteadoRNP/Sm LES/EMTC grueso MoteadoRo/La LES/Lupus cutáneo fino
subagudo/Escleroderma Anticentrómero Centrómero Raynaud primario/
escleroderma/LES
Egner W, J C Pathol 2000;53:424-432
PATRONES PERIFÉRICO, HOMOGÉNEO, MOTEADO Y NUCLEOLAR
Sospecha clínica de LES ANA título 1/80 o más alto
ANA negativo Otro patrón de ANA ANA positivo periférico, homogéneo, moteado
No LES No LES Posible LES, realizar
pruebas específicas
VSG/PCR Anti-DNA ENAC3,C4
ATICUERPOS ANTI DNAExisten otros autoanticuerpos que frecuentemente
se utilizan para completar la evaluación: Los anticuerpos anti-ADN (doble cadena) son más
específicos que los ANA para el diagnóstico de LES pero están presentes en solo 40 % de los pacientes.
Una ventaja de los anti-ADN es que en algunos pacientes los niveles varían de acuerdo a la actividad de la enfermedad y esto ayuda a identificar períodos de aumento de actividad lúpica.
Los anti-ADN se relacionan con compromiso renal.
ANTICUERPOS ANTIHISTONASDel 50-80% de los pacientes con LES tiene
anticuerpos antihistonas IgG e IgM.El título de anticuerpos antihistona puede
reflejar la actividad de la enfermedadNo son específicos de LES y no pueden
distinguirse de los pacientes con lupus inducido por drogas de LES idiopático.
Los anticuerpos inducidos por drogas son a mendo del título IgM.
ANTICUERPOS A ENAsLos anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La, son
autoanticuerpos dirigidos contra ribonucleoproteínas y se encuentran positivos en 25 % de los pacientes con LES.
Son muy útiles en los pacientes con anti DNA negativos.
Se relacionan con afección cutánea en lupus eritematoso cutáneo subagudo y con trastornos cardíacos en el recién nacido de madres con LES.
ATICUERPOS A ENAsEl anti-Sm es un anticuerpo antinuclear muy
específico para el LES pero poco sensible (se halla en 30 % de los pacientes con LES).
Los anti Sm no se asocian con una manifestación clínica específica
El anti-RNP es otro anticuerpo contra las ribonucleoproteínas, que se encuentra frecuentemente en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo.
Anticuerpos antifosfolípidoAnticuerpos anticardiolipina de todos los isotipos se
encuntran en el 16-60% de los pacientes con LES.Ac. anticardiolipina del isotipo IgG son un factor de
riesgo para trombosis y el Síndrome antifosfolípidoLos ac. anticardiolipina también son un factor de
riesgo en las pacientes embarazadas con LES Los ac. anti-β2 glicoproteína 1 se asocian más a
trombosis y se encuentran en aproximadamente 25% de los pacientes con LES
El anticoagulante lúpico puede predisponer a trombosis y pueden estar presentes sin ac. anticardiolipina
Reactantes de fase agudaLa velocidad de sedimentación es un
indicador sensible pero no específico de actividad en LES.
La Proteína C reactiva tiene una vida media corta y refleja rápidamente inflamación aguda. Una PCR muy elevada puede ayudar a distinguir infección bacteriana de actividad de LES.
ComplementoLa determinación de las fracciones C3 y C4
deben de ser seriadas para tener valor en la evaluación de la actividad.
El LES puede estar activo sin causar cambios en los niveles de C3 y C4.
C3 persistentemente bajo se asocia con enfermedad renal crónica
CONCLUSIONESEl Lupus Eritematoso Sistémico es un
padecimiento relativamente frecuente y todos los Clínicos deben sospecharlo ante un padecimiento multisistémico.
La demostración de evidencia de autoinmunidad es simple y puede demostrarse por pruebas accesibles a cualquier laboratorio de Patología Clínica
CONCLUSIONES Ni los ANA ni otros autoanticuerpos
tiene importancia diagnóstica en ausencia de manifestaciones clínicas.
Los pacientes con ANA positivos sin manifestaciones clínicas requieren seguimiento ya que hasta un 40 % de estos pacientes pueden desarrollar LES luego de un año.