Post on 18-Feb-2019
El abordaje del carcinoma de células de Merkel
Iván Márquez Rodas MD, PhD
Servicio de Oncología Médica
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
• EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
• LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
• RECAÍDA Y ENFERMEDAD METASTÁSICA, ¿ALGUNA NOVEDAD?
– Pembrolizumab
– Avelumab
CARCINOMA DE MERKEL
• Podemos considerar al carcinoma de Merkel como una enfermedad rara.
– 0,2-0,8 casos/100,000 habitantes
– 33% de mortalidad (en comparación con melanoma, sería el triple!)
• Y de descripción relativamente reciente (1972)
– Toker: Trabecular Carcinoma of the Skin (Arch Dermatol 1972)
– Debido a esto, quizá aumenten los diagnósticos por: • Envejecimiento de la población
• Mayor supervivencia de inmunosuprimidos
• El conocimiento de la enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
Schadendorf 2017 EJC
• Patología y factores de riesgo – Es un tumor neuroendocrino que se cree se origina en las
células de Merkel, células derivadas de cresta neural sin función clara (¿sensibilidad propioceptiva?)
EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
> Edad raro<65a
60-80% MCPyV
Schadendorf 2017 EJC Feng 2008 Science
>zonas fotoexpuestas
inmunosupresión
EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
50% CyC
20% EESS
15% EEII
SEXO MASCULINO, INMUNOSUPRESIÓN Y CABEZA Y CUELLO =PEOR PRONÓSTICO Lian 2015 PLoS One
No claro papel pronóstico MCPyV
EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
Células pequeñas Indistinguible de CPCP
Intermedio Trabecular (más raro)
AEIOU: Asymptomatic/lack of tenderness, Expanding rapidly, Immune suppression, Older than age 50 and UV-exposed site on a person with fair skin
Jaeger 2012 J Skin Cancer Haeth 2008 J Am Acad Derm
EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO
Jaeger 2012 J Skin Cancer Haeth 2008 J Am Acad Derm Gonzalez Vela 2017 JID
LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
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Schadendorf 2017 EJC
LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
• Cirugía primario +/-RDT único tratamiento curativo – “Filosofía” melanoma:
• 1-2 cm margen
• ganglio centinela en ganglios clínica y radiológicamente negativos
• Linfadenectomía en ganglios positivos clínicos o tras BSGC positiva
• Radioterapia adyuvante: fundamental en estadio I/II, aumenta SG
– Ganglios clínicamente negativos:
• Zona tumoral a todos, salvo < 1cm y sin invasion linfovascular
• Lecho ganglionar: Ganglio centinela positivo y no linfadenectomía
• Ganglio centinela no posible o negative con riesgo de falso negativo (por ej, cabeza y cuello)
– Papel muy discutido tras linfadenectomía, salvo multiples ganglios y/o afectación extracapsular (y aún así, no impacto SG)
• No hay papel estándar para la QT adyuvante
Schadendorf 2017 EJC NCCN 2017
RECAÍDA Y ENFERMEDAD METASTÁSICA, ¿ALGUNA NOVEDAD?
• Enfermedad quimiosensible pero rápidamente quimiorresistente – “Filosofía CPCP”
– Regímenes basados en Platino/etopósido, alquilantes, taxanos…
• No basados en estudios aleatorizados
• No pretendamos tampoco tenerlos
– Segunda línea = quimera
• Racional para inmunoterapia – Mayor frecuencia en inmunodeprimidos
– Casos de regression espontánea
– Infiltración linfocitaria = mejor pronóstico
Schadendorf 2017 EJC
PEMBROLIZUMAB: ANTI PD-1
• FASE II: 26 pacientes con MC con recurrencia o enfermedad metastásica sin tratamiento sistémico previo
– 92% estadio IV, 65% MPyV +, 68 años de media
56% respuestas
Nghiem 2016 NEJM
AVELUMAB: ANTI PD-L1
• Anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1 que inhibe PD-L1; cierta actividad ADCC
• Ensayo Fase II no aleatorizado para pacientes con MC estadio IV refractario al menos a una dosis de quimioterapia
• 10mg/kg IV en 1h cada 2 semanas hasta PGR o toxicidad
• Objetivo principal: tasa de respuestas
Kaufman 2016 Lancet Oncol
AVELUMAB: ANTI PD-L1
• 88 pacientes
• 75% mayors de 65 años
• 41% más de una línea de tratamiento – Aquí ya tenemos una
selección
Kaufman 2016 Lancet Oncol
AVELUMAB: ANTI PD-L1
Kaufman 2016 Lancet Oncol
2,7 meses PFS 40% libres de progression a los 6 meses
• Tumor cutáneo muy agresivo y raro, que afecta a personas mayores en zona fotoexpuestas
• Es esperable aumento de incidencia por – Envejecimiento
– Mejoras diagnósticas
– Se va a afinar más el diagnóstico diferencial entre CPCP y MC
• Tratamiento locorregional complejo = equipos multidisciplinares – Cirugía, ganglio centinela, linfadenectomía, RDT
– QT adyuvante no es estándar
• Es más que probable que la inmunoterapia basada en anti PD-1-anti PD-L1 sea la opción estándar de forma inmediata
CARCINOMA DE MERKEL: CONCLUSIONES
PREGUNTA 1
• La quimioterapia en el carcinoma de Merkel (señale la correcta)
• Es curativa en la adyuvancia
• Es fundamentalmente paliativa en la enfermedad avanzada
• Las antraciclinas son los fármacos más usados
• Los pacientes suelen tener resistencia primaria a la quimioterapia
PREGUNTA 2
• Avelumab en el carcinoma de Merkel (señale la correcta)
• Ha demostrado superioridad a la quimioterapia en un ensayo fase III reciente
• Es un anticuerpo anti CD40
• Tiene una alta tasa de efectos secundarios grado III-IV
• Ha demostrado eficacia en términos de respuestas objetivas superior al 30% en pacientes pretratados