ECOGRAFIA DE MAMA: Tècnica i indicacions.

Sergi Ganau Macías

20 gener 2019

BASES FÍSICAS ECOGRAFÍA

TÉCNICA ECOGRÁFICA MAMA

Cribado ecográfico (mujer asintomática)

Ecografía clínica (mujer sintomática)

Soporte a la caracterización lesional (complemento mamografía)

Estudio de la axila

Soporte a la detección (second-look)

Soporte a la tipificación (intervencionismo)

EJEMPLO PRÁCTICO (a propósito de un caso)

Avances (ecografía automatizada)

BASES FÍSICAS ECOGRAFÍA

Transductor(cristales piezoeléctricos)

electricidad

sonido

PULSOACÚSTICO

Transductor(cristales piezoeléctricos)

electricidad

sonido

PRF: nº pulsos enviados por segundo

Infrasonidos (<20 Hz) Sonidos audibles (20Hz-20kHz) Ultrasonidos (>20kHz)

ANCHO DE BANDA: extensión de frecuencias en laque se concentra la mayor potencia de señal.

MAMA > 7,5 MHz

alta frecuencia

PENETRACIÓN

RESOLUCIÓN ESPACIAL

baja frecuencia

PENETRACIÓN

RESOLUCIÓN ESPACIAL

ATENUACIÓN

ATENUACIÓN: disminución progresiva de la intensidaddel haz de US conforme atraviesa diferentes estructuras.

¿Por qué?:

AbsorciónReflexiónRefracciónDivergencia...

Proporcional a lafrecuencia

CUANTO MAYOR SEA LA DIFERENCIA DE IMPEDANCIAS MAYOR EL HAZ DE US REFLEJADO.

Fibroadenomacalcificado

Fibroadenomacelular

INTENSIDAD DE REFLEXIÓN: escala de grises.

IMPEDANCIA: resistencia que encuentra el haz de US al atravesar un tejido.

Densidad Veloc. sonido

Hueso 3600 1.73Músculo 1568 1.04

Agua 1492 0.99Grasa 1470 0.97Aire 332 0.01

Z = d x vimpedancia densidad velocidad

CUANTO MAYOR SEA LA DIFERENCIA DE IMPEDANCIAS MAYOR EL HAZ DE US REFLEJADO.

Fibroadenomacalcificado

Fibroadenomacelular

INTENSIDAD DE REFLEXIÓN: escala de grises.

ECOGENICIDAD: habilidad de las estructuraspara crear ecos.

Anecoico

IsoecoicoHiperecoico

Hipoecoico

US REFLEJADO: ECO .

Se representa porun punto brillante(bright) de tamañoproporcional a laamplitud de señal.

Modo B

Los ecos tempranos son los reflejados por las estructurasmás superficiales. Los ecos tardíos son los reflejados porlas estructuras más profundas.

TIME GAIN COMPENSATION

GANANCIA: permite aumentar o disminuir el nºde ecos representados

alta frecuencia

PENETRACIÓN

RESOLUCIÓN ESPACIALRESOLUCIÓN ESPACIAL: habilidad para distinguir dos puntos localizados en distinta posición.

RESOLUCIÓN ESPACIAL =RESOLUCIÓN AXIAL + RESOLUCIÓN LATERAL

RESOLUCIÓN AXIAL: habilidad para separar estructuras paralelas al haz de ultrasonidos.

RESOLUCIÓN LATERAL: habilidad para separar estructuras perpendiculares al haz de ultrasonidos.

RESOLUCIÓN AXIAL: habilidad para separar estructuras paralelas al haz de ultrasonidos.

Depende de la FRECUENCIA

A mayor frecuencia mayor resolución axial

Depende del ANCHO DE BANDA

Depende de la LONGITUD DE PULSOUn ancho de banda más amplio supone mayor RA

Una longitud del pulso más corta supone mayor RA

RESOLUCIÓN LATERAL: habilidad para separar estructuras perpendiculares al haz de ultrasonidos.

Depende de la FRECUENCIA

Depende de la DENSIDAD DEL ESCANEO

Depende de la ANCHURA DEL HAZ DE US

A mayor frecuencia mayor resolución lateral

A menor anchura mayor resolución lateral

A mayor nº de líneas mayor resolución lateral

DENSIDAD DEL ESCANEO

A mayor nº de líneas mayor resolución lateral...

LÍNEA DE ESCANEO

...pero menor resolución temporal.

RESOLUCIÓN TEMPORAL: habilidad para separar dos eventos en el tiempo.

Se necesita un frame rate ≥ 25 imágenes/segundopara conseguir sensación de imagen en tiempo real.

FRAME (≈ imagen)

RESOLUCIÓN DE CONTRASTE: habilidad para distinguir entre diferentes amplitudes (o nivelesde grises).

AMPLITUD(dB)

LONGITUDDE ONDA (λ)

FRECUENCIA(nºciclos/seg: Hz)

En función de la amplitud de los ecos, tendremos distintos niveles de grises.

RANGO DINÁMICO (dB)

RD mayor.

RD menor.

Depende del RANGO DINÁMICO

Depende de la COMPRESIÓNUn menor RD supone imagen más contrastada.

Una mayor compresión conlleva una imagen más contrastada.

ARTEFACTOS

Barrido 90º Barrido 90ºBarrido múltiples ángulos Barrido múltiples ángulos

REFUERZO ACÚSTICO

POSTERIOR

SOMBRAACÚSTICA

POSTERIOR

ARTEFACTOS

EN ESPEJO

ROTURA DE CRISTALES DEL TRANSDUCTOR

REVERBERACIÓN

Superficie metálica

Armónicos

Cribado ecográfico (mujer asintomática)

Exploración ocular:

AsimetríasAlteraciones cutáneasColoración pezónInvaginación/retracción pezónSecreción (exprimir pezón)…

Palpación:

BilateralÁreas diferenciadas

Diálogo:

¿Por qué?Antecedentes personales o famiiaresAutoexploración…

ráfic

¡ATENCIÓN!: Las horas no siempre coinciden de una mama a otra.

Grasa subcutánea

Tejido fibroglandular

Grasa prepectoral

Pulmón

Músculo

ráfic

a)Piel

Grasa subcutánea

Grasa prepectoral

Pulmón

Músculo

AProfundidad

ráfic

Retroareolar

Tej. fibroglandular ectópico axila / prolongación axilar

)Ligamentos de Cooper

¡ATENCIÓN!Ligamento de Cooper

Costilla

ráfic

Ligamentos de Cooper

)Mama gestante

Músculo

Mama lactante

ráfic

a) ¡ATENCIÓN!

Artefactos de reverberación

Para evitarlos: • Poca compresión• Armónicos

Con armónicosSin armónicos

ráfic

a) Morfología del implante

Contractura capsular

NormalHerniación extracapsular

ráfic

Cápsula (propia)

Cubierta (implante)

Estudio del complejo cubierta-cápsulaTÉ

ráfic

a) Ecogenicidad del contenido

✗✗

ráfic

a) Silicona extraprotésica

Signo de la tormenta de nieve(snowstorm)

Siliconoma (rotura extracapsular)

Siliconoma (prótesis integra)

Ganglios con silicona

Siliconoma (ausencia prótesis)

¡ATENCIÓN! Bleeding ¿Recambio protésico?

Ecografía clínica (mujer sintomática)

rafía

LESIONES PALPABLES

NO SIEMPRE ES CIERTO

rafía

LESIONES PALPABLES superficiales

Interposición acústica

rafía

Almohadilla

LESIONES PALPABLES superficiales Interposición acústicaTÉ

rafía

Grasa subcutánea

LESIONES PALPABLES superficiales Lesiones cutáneas

Pezón accesorio

rafía

LESIONES PALPABLES superficiales Afectación cutánea tumoral (T4)TÉ

rafía

LESIONES PALPABLES gran tamaño

Composición de imágenes

Formato de imagen trapezoide

rafía

LESIONES PALPABLES duras/a tensión

Quistes oleosos parcialmente calcificados

Quiste simple a tensión

¡ATENCIÓN!

Puede haber cierta disociación clínico-ecográfica debidoal componente inflamatorio: CRISIS QUÍSTICA

Quiste complicado con componente inflamatorio

Quiste simple a baja tensión

rafía

Secreción sospechosa:

Uniorificial+

Oscura (roja/marrón/negra)o

Serosa pero abundante

SECRECIÓN Pezón

ECOGRAFÍA (1ª elección)

Localización TamañoNaturaleza (detritus vs lesión)* Guía de biopsia diagnósticaGuía de biopsia excisional (BAV)

GALACTOGRAFÍARM

rafía

SUPURACIÓN Piel

Pezón

Trayecto fistuloso

Orificio cutáneo

Mastitis periductal (recidivante)TÉC

rafía

Edema subcutáneo

Vena superficial (normal)

Vena superficial (trombosada)

ENFERMEDAD DE MONDOR

Engrosamiento cutáneo(si dudas, comparar con mama contralateral)

Soporte a la caracterización lesional (complemento mamografía)

Carcinoma ductal infiltrante

Hamartoma

Linfoma

Hematoma

Tened en cuenta las referencias anatómicas:

• Pezón• Tejido fibroglandular• Grasa• ¡CUIDADO CON LA PIEL!

A¿Cómo varía la localización de las lesiones en función

del método de imagen empleado?

CARACTERIZACIÓN LESIONAL

MODO-B

ELASTOGRAFÍADOPPLER

ARMÓNICOS

DOPPLER

Pulsado

Power No direccional.Más sensible al flujo lento

y a vasos pequeños

Sensible a la direccióndel flujo

Diferencia flujo arterial y venoso

¿Cuál nos va a interesar más en elestudio de la patología mamaria?

No es necesario angular (menor sensibilidad)DOPPLER

Ajustar PRF (frecuencia repetición pulso)

Ajustar velocidades.

✓ ✗✗

DOPPLER

Índice de resistencia (IR) = (Sist - Diast) / Sist

IR alto ( ≈ > 0.7) especificidad para malignidad

fibroadenoma

Quistes/Ectasias: diferenciar detritus vs lesión sólidaDOPPLER

Papiloma

Carcinoma papilarintraquístico

Quiste con septos finos

Twinkleartifact

(calcificacionesintraquísticas)

Ganglios: diferenciarlos de quistes u otras lesiones.DOPPLER

Ganglio

Lesiones sólidas: útil para “valorar su vascularización”DOPPLER

Lesiones malignas están más vascularizadas (S alta pero no excelente)

Fibroadenoma hialinizado

Fibroadenoma celular

CUIDADO: necrosis grasa, FA celulares, adenomas lactancia, absceso...

Signo del “vaso paralelo” sugierebenignidad.

Absceso

ARMÓNICOS

Armónicos

ARMÓNICOSQuistes: diferenciar artefactos vs contenido

Armónicos Modo B sin armónicos

Armónicos Modo B sin armónicos TÉC

ARMÓNICOSQuistes: diferenciar artefactos vs contenido

Armónicos Modo B sin armónicos

Modo B sin armónicos Armónicos

ARMÓNICOSCaracterización del contenido

Modo B sin armónicos

Armónicos

ELASTOGRAFÍA

Dos técnicas distintas para referirnos a lo mismo:

DUREZA de la lesión

Lesiones blandas = benignas / Lesiones duras = malignas

E. estática o de compresión

E. de transición u ondas de cizallamiento

Tipos de elastografía

Estática (strain imaging): Ondas de compresión

Modulus elástico = Compresión (stress) / Deformación (strain)

✓✗✗

ACARACTERIZACIÓN LESIONAL

ELASTOGRAFÍA

Modulus elástico = Compresión (stress) / Deformación (strain) NO CUANTITATIVO

Ratios, scores ...

Escala de grises

✓✗✗

ELASTOGRAFÍA

Ratios, scores ...

Escala de grises

Ratio:

a´/ a (eje mayor)b´/ b (eje menor)área

Ratio eje mayor < 1 = LESIÓN BENIGNA

Ratio eje mayor ≥ 1 = LESIÓN MALIGNA

✓✗✗

ELASTOGRAFÍA

Ratios, scores ...

Escala de color

Escala de Tsukuba (2006)

✓✗✗

ELASTOGRAFÍA

Transición (shear-wave imaging): Ondas de cizallamiento

Modulus elástico = 3 ρ c²

✓✓✓

ELASTOGRAFÍA

CUANTITATIVO

ELASTOGRAFÍAQuistes con contenido vs fibroadenomas

¿? GRASA

LESIÓN

ELASTOGRAFÍAHallazgos dudosos: ¿lesión o no?

ELASTOGRAFÍA

Lesiones BI-RADS 3/4a:La menor o mayor dureza nos permitirá decantarnos por seguimiento(BI-RADS 3) o biopsia (BI-RADS 4a)

ATENCIÓN:LESIONES SÓLIDAS REDONDAS

Halo ecogénico

Sombra acústica posterior

BIOPSIA

¿SEGUIMIENTO o BIOPSIA?

1º CONTEXTO CLÍNICO

2º ELASTOGRAFÍA

Ejemplo: Riesgo elevadoOncológicasNO BI-RADS 3

Soporte a la detección (second-look)

La mejor referencia:

Distancia PEZÓN-LESIÓN

Dada la gran sensibilidad RM, será necesario caracterizar los posibles hallazgosadicionales.

SECOND-LOOK

ECOGRAFÍA SELECTIVA

SÍ(manejo en función de

los hallazgos)

BIOPSIA RM

¡Peor pronóstico!

) SECOND-LOOK

clipTÉC

Soporte a la tipificación (intervencionismo)

GUÍA INTERVENCIONISTA

Tiempo real + no radiaciones ionizantes =

Excelente guía procedimientos intervencionistas

Punción-evacuación de quistes Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) Biopsia con aguja gruesa (BAG) Biopsia asistida por vacío (BAV) Ablación percutánea Localización de lesiones (arpón, ROLL, SNOLL,

semillas radioactivas) Ganglio centinela Marcaje posbiopsia Marcaje pretratamiento neoadyuvante Drenaje de abscesos Galactografía

RASTREO GANGLIONAR

rAXILA

AXILA La mejor técnica por imagen para estudiar la axila

3 niveles de Berg

(¡ATENCIÓN!: no olvidar la línea axilar anterior y media)

También la CADENA MAMARIA INTERNA y REG.SUPRACLAVIC.TÉC

M pectoral menor

CONTRASTE ECOGRÁFICO

Levovist®SonoVue®Definity®

AireHexafluoruro sulfurosoPerfluoropropano

GalactosaFosfolípidosFosfolípidos

hematíes

microburbujas

cubierta

microburbujas

cubierta

Aumento de la intensidadde señal

Dispersión retrógrada

Oscilaciones

Inestabilidad / división

Rotura

Estabilidad

Presión sónica

Dispersión retrógrada

Oscilaciones armónicas

Emisión acústica estimulada

Índice mecánico bajo

Índice mecánico alto

Modo B

Referencia espacial

Modo contraste

PAAF dirigida: positiva para células malignas

Artefacto en espejo

Comprobación márgenes pieza quirúrgica

PreQTP PosQTP

Control respuesta tratamiento primario (neoadyuvante):

Lesiones mamarias y adenopatías

Seguimiento avanzado (BI-RADS 3) o no (BI-RADS 2)

Intentar obtener imágenes lo más reproducibles posible.

Evolución procesos inflamatorios (infecciones, necrosis grasa,vasculares…)

El Doppler puede ser de utilidad

AVANCES

Ecografía automatizada

Automated BreastVolume Ultrasound

(ABVUS)

ECOGRAFÍA AUTOMATIZADAAv

Fácil uso para el técnico (10´)

Tiempo-eficiente para el radiólogo (2-4´/ mama)

Mayor reproducibilidad

Reconstrucciones multiplanares

Resolución espacial (slice interval de 0,5-1 mm)

Referencias anatómicas

Datos volumétricos (CAD)

No Doppler (elastografía)TÉC

s ECOGRAFÍA AUTOMATIZADA

Siemens©TÉ

ECOGRAFÍA AUTOMATIZADA

EJEMPLO PRÁCTICO

A propósito de un caso

BAG (14G) x eco:Papiloma atípico

sganau@clinic.cat

MOLTES GRÀCIES!

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