El ECG normalCátedra de Patología Médica I

Juan Beloscar

5 de setiembre de 2012

FAC

VD

VI

N.A.V.N.S.

Ac tiva c ió n Auric ula r

Nódulo Sinusal: tiene una frecuencia de descarga automática entre 60-100 impulsos por minuto. Es el marcapasos.

Nódulo Auriculoventricular : Encargado de retardar la conducción. Es junto al haz de His la única vía eléctrica normal por la cual llegan los impulsos de la aurícula a los ventrículos.

AD

VD

VI

AI

HAZ de HIS

Activación Septal (1° Vector)

Haz de His: tiene automatismo propio con una frecuencia entre 40-60 impulsos por minuto,

Q

Activación Septal (1er Vector)

VD

AI

AD

VI

Activación de paredes libresde los ventrículos (2° vector)

Red de Purkinje: tiene automatismo propio con una frecuencia menor a 40 impulsos por minuto.

El músculo cardíaco normalmente no tiene automatismo.

R

VD

AI

AD

VI

Activación de la porciónPosterobasal (3° vector)

S

VD

AI

ADVI

12

3VA

VD

AI

ADVI

12

3VA

1

2

3

Vectores

PASO 4: Onda P: PASO 5: Intervalo PRPASO 6: Onda Q: PASO 7: QRSPASO 8: Intervalo QTPASO 9: Segmento STPASO 10: Onda T:

SegmentosIntervalos

intervalo QT (en seg.)

Distancia R a R en seg.QT corregido=

Ritmo

Onda P

Onda P

Frecuencia

Eje eléctrico

DI (-) 01 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

(-) 180(+)180

(-) 90

DI (+) 0

aVF (+) 90

DI (-) 01 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

(-) 180(+)180

(-) 90

DI (+) 0

aVF (+) 90

DI (-) 0

aVF (+) 90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17

(-) 180(+)180

(-) 90

D I

+90°

+0-0

-90°

+180

-180DI

DIIDIII

1

2

3

Vectores

DI (+) 0

Eje aprox.: (+)80

Intervalo QT

intervalo QT (en seg.)

Distancia R a R en seg.QT corregido=

Segmento ST

Onda T

El ECG en las sobrecargasCátedra de Patología Médica I

Juan Beloscar12 de julio de 2012

FAC

VD

VI

N.A.V.N.S.

Activación Auricular

Sobrecarga de Aurícula Derecha

Onda P en la Sobrecarga Auricular Derecha

Sobrecarga de Aurícula Izquierda

Onda P en la Sobrecarga Auricular Izquierda

1

2

3

Sobrecarga de Ventrículo Izquierdo

Sobrecarga de Ventrículo Izquierdo

Criterios Diagnósticos

para Hipertrofia Ventricular Izquierda.

1 Índice de Sokolow-Lion: la suma de la onda S en V1 más la Onda R en V5 o V6 > 35mm en adultos y 40mm en niños y jóvenes.

2 Índice de Cornell: la onda R de aVL más la onda S de V3 > 26mm

3 La suma de la onda R máxima más la onda S máxima > 45mm

4 La amplitud de la onda R en V5 o V6 > 26mm

5 La suma de la onda R de DI más la onda S de DIII > 25mm

6 Amplitud de la onda R en aVL > 12mm

7 Amplitud de la onda r en aVF > 21mm

Criterios para el ST-T

-Onda T y ST oponentes al QRS (onda T negativa asimétrica e infradesnivel del ST y punto J en DI, aVL, V5 y V6) vale 3 puntos.

-Igual al anterior pero bajo impregnación Digitálica vale 2 puntos.

-T plana o negativa, onda U negativa, ST plano sin infradesnivel del punto J, valen 1 punto.

Sobrecarga de Ventrículo Derecho

Sobrecarga de Ventrículo Derecho

ECG Clínica de los CVD

ECG Clínica de losCrecimientosVentriculares

Derechos

Criterios Diagnósticos

para Hipertrofia Ventricular Derecha.1-Retardo de la deflexión intrinsecoide en V1 >30mseg.

2- Ensanchamiento del QRS > 90mseg.

3- Eje eléctrico Vertical en el plano Frontal superando los +90º.

4- La suma de la onda R en V1 más la S en V5 o V6 11mm.

5- En ausencia de hemibloqueos, ondas S 7mm en V5-V6 con R/S de V1 > 1.

6- Ondas R en V5-V6 < 5mm en ausencia de cardiopatía coronaria

7- Presencia de Complejos S1, S2, y S3 (sumado a otros indicios). Puede constituir una variante normal.

8- Ondas R altas en V1, con QRS de duración normal <100mseg, con S profundas en V2 y R predominante en V3R

9- Altos voltajes de R o R´ en V1, V2 y V3R, con depresión del segmento ST, e inversión de la onda T en V1, V2 y V3

10- Altos voltajes de R o R´ con QRS de duración normal , con depresión del segmento ST, acompañados de ondas T negativas en V1, V2 y V3

El ECG en los Bloqueos de RamaCátedra de Patología Médica I

Juan Beloscar12 de julio de 2012

FAC

BLOQUEO COMPLEO DE RAMA IZQUIERDA

Primero se activa el septum derecho y pared libre de VD, luego el vector B (septum bloqueado) presenta una diferencia de potencial entre el ventrículo activado (-) y el bloqueado (+),presentando despolarización lenta de la parte septal izquierda y de la pared libre del VI, se verá complejos QRS alargados y empastados, esencialmente negativos en V1 y positivos en V5-V6

Complejos QRS empastados y alargados, onda R pura, manchada y mellada en DI, aVL, V5 y V6. Complejos QS en V1. Segmento ST y onda T opuestas a los complejos QRS.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA

La activación del lado izquierdo del septum interventricular (1e) lo realiza normalmente; se inscribe una pequeña onda r en V1 y pequeña onda q en V6.

Durante la activación de la pared libre del VI aparecen fuerzas opuestas dependientes de la activación del septum bloqueado y como consecuencia disminución del voltaje de la onda S en V1 de la onda R en V6.

Al terminar la despolarización de VI se manifiesta ampliamente el vector B, inscribiéndose rápidamente una onda R’ en V1 y S en V6. finalmente se activa el vector septal derecho

*Complejos QRS de 0.13 seg de duración, onda R empastada en V1 y onda S empastada en V6

*Sobrecarga VI *Onda T negativa en V6 sugiere isquemia subepicárdica

1)Interpretación del ECG Normal y sus variantes

II CURSO UNIVERSITARIO DE POSGRADO EN CARDIOLOGÍA

Facultad de Ciencias Médicas de la UNR

“Variantes” de la normalidad

RSR´ o rSr´ en V1

# QRS < 0,12”

# 2,4 % normales

# activación de la Crista SV

Topol, 2003

“LOS HEMIBLOQUEOS” ( adaptado de Rosenbaum, 1972 )

“Los 4 tiposde HBAI”

Prof Mariani1972

I:Standard

II: H & H

III:Vertical

IV:& HVI

V1 V6V2 V4V3 V5

D1 D3 aVR aVL aVFD2

PP, 65- Cardiopatía HipertensivaAI:62 mm; VI: 58 x 38 mm; SIV, PP: 18 mm; FEVI 60 %

DC 24; nadador olímpico, 1988

CAI ?CVI ?ST- T ?

RL 21 años, rugbier. CIMED 1986

rSr’CVI ?ST- T ?

UN ECG NORMAL EXCLUYE DISFUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA

Un ECG anormal…S 94 % E 61 %VPP 35 % VPN 98 % Davie AP. BMJ 1996; 312: 222

El ECG en la Cardiopatía IsquémicaCátedra de Patología Médica I

Juan Beloscar12 de julio de 2012

FAC

Lentitud repolarizaciónISQUEMIA

ISQUEMIASUBEPICARDICA

T

IMAGEN RECIPROCA

Despolarización diastólica parcialLESION

LESIÓNSUBEPICARDICA

ST

IMAGEN RECIPROCA

Despolarización Diastólica acentuadaNECROSIS

NECROSISSUBEPICARDICA

Q

IMAGEN RECIPROCA

DIAGNÓSTICO1º) DE CERTEZA

2º) TOPOGRÁFICO

3º) DE PERÍODO EVOLUTIVO

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DEL IM

GUSTO IIB NEJM 1996

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: V1- V2: Septum 1/3 medio V3- V4: Septum 1/3 inferior V5- V6: PLVI, paraseptal baja DI- aVL: PLVI, paraseptal altaDII- DIII- aVF: Inferior D Sodi Pallares

DIAGNÓSTICODE PERÍODO EVOLUTIVO

DIAGNÓSTICO: SUPRADESNIVEL ST:SÍ:

SCA con SSTTRATAMIENTO:

REPERFUSIÓN con TROMBOLISIS o ANGIOPLASTIA

DIAGNÓSTICO: SUPRADESNIVEL ST:NO:

SCA sin SSTTRATAMIENTO:

MÉDICO o INTERVENCIONISTA

DIAGNÓSTICO: SUPRADESNIVEL ST:

NO:SCA sin SST

# infradesnivel ST# inversión T# normal !?

Redefinición del IM: CONSENSO ESC & ACCJACC 2000 (36): 959- 69

CAMBIOS INDICATIVOS

DE IM ESTABLECIDO

Dx. Inicial

ECG al Ingreso

ECG en la Evolución

IM Q IM no Q: (ST-T) Ang. Inestable

Elevación ST Sin Elevación ST: (ST-T)CAMBIOS INDICATIVOS DE ISQUEMIA MIOCARDICA

QUE PUEDEN PROGRESAR AL IM

Sindrome Coronario Agudo

“Al Maestro con Cariño…”