GLÁNDULA TIROIDES

Repaso general

Consideraciones fisiológicas básicas

Cátedra de semiología

HNC

Dra. Paula Racca

Anatomía

Cartílago Tiroides

Semiología

Eje Hipotálamo-hipófisis-tiroides

▶ Estimulan el consumo de O2 en la mayor parte de las

células del cuerpo (acción calorígena).

▶ Regulan el metabolismo de lípidos e H de C.

▶ Crecimiento y maduración normales.

▶ Desarrollo y formación del SNC.

Función general

Tejido Efecto Mecanismo

Corazón Cronotrópico Aumenta n° y afinidad de R B-adr

Inotrópico Aumenta rta. a CAAumenta proporción de cadenas pesadas de miosina (mayor act. ATPasa)

Tejido adiposo Catabólico Lipólisis

Músculo Catabólico Degradación proteica

Hueso Desarrollo Crecimiento y desarrollo esquelético normales

SN Desarrollo Desarrollo encefálico normal

Efectos fisiológicos de las hormonas

tiroideas

Tejido Efecto Mecanismo

Intestino Metabólico Aumenta velocidad de absorción de HC

Lipoproteína Metabólico Estimula la formación de R de LDL

Otros Calorígeno Estimula el consumo de O2 de tejidos metabólicamente activos

Efectos fisiológicos de las hormonas

tiroideas

BOCIO SIMPLE

Aspectos semiológicos

▶ Bocio: Aumento de tamaño de la glándula

tiroides

▶ Bocio Simple: No se debe a una enfermedad AI, ni

tiroiditis, ni neoplasia, aunque pueden acompañarlo.

▶ Es la enfermedad más común de la glándula tiroides

Concepto

▶ Disminución de la disponibilidad de Iodo

▶ Ingesta de bociógenos

▶ Defectos congénitos en la síntesis y acción de las

hormonas tiroideas

Etiología

▶ Bocio difuso

▶ Bocio nodular

Clasificación

Bocio difuso

▶ Asintomático

▶ Síntomas locales

Clínica

▶ 0 → no se ve ni se palpa

▶ 1 → no se ve pero se palpa

▶ 2 → se ve y se palpa

Clasificación

HIPOTIROIDISMO

Aspectos semiológicos

Síndrome causado por

deficiencia de hormonas tiroideas

en la circulación.

Definición

▶ Es el trastorno endocrinológico más frecuente luego de

la DBT mellitus.

▶ Prevalencia 7-9%

▶ ♀/♂ → 4/1

Epidemiología

▶ Hipotiroidismo primario (alteración tiroidea)

◦ Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica autoinmune

(60-70%)

◦ Tratamiento con Iodo por H+ (20%)

◦ Tiroidectomía

◦ Defectos en la síntesis de hormonas tiroideas (defectos

congénitos, deficit o exceso de Iodo, bociógenos vegetales,

fármacos)

▶ Hipotiroidismo secundario (alteración hipofisaria)

Etiología

▶ Hipotiroidismo 1°

▶ Hipotiroidismo 2°

ETIOLOGÍA

▶ Se detectan anticuerpos antitiroideos (ATPO)

▶ Infiltrado linfocitario tiroideo: compromiso de la

inmunidad celular

▶ Puede asociarse a otras enfermedades AI

(Addison, DBT1, enfermedad celíaca, CBP, AR)

▶ Suele haber antecedentes familiares de

◦ enfermedad de Hashimoto

◦ enfermedad de Graves

◦ otras patologías AI

Tiroiditis de Hashimoto

El cuadro clínico de hipotiroidismo posee una gran

riqueza semiológica,

pero sus signos y síntomas son

MUY FRECUENTES Y MUY INESPECÍFICOS, por lo

que el diagnóstico suele ser difícil si no se piensa

en esta posibilidad…

RECORDAR…

▶ Síntomas generales:

◦ Intolerancia al frío,

◦ astenia,

◦ somnolencia,

◦ desinterés por lo que lo rodea,

◦ disminución del apetito con peso normal o aumentado

(retención de agua y sal 2° al depósito de tejido mucoide).

Síntomas

▶ TCS:

◦ Hinchazón de manos, pies y cara.

▶ CV:

◦ Disnea de esfuerzo.

▶ Digestivo:

◦ Constipación.

▶ Genitourinario:

◦ Oligomenorrea o amenorrea.

Síntomas

▶ Sistema nervioso:

◦ SNC: lentitud de las funciones intelectuales, falta de

concentración y de memoria.

◦ Alteraciones psiquiátricos.

◦ Parestesias

(neuropatías periféricas:

sindrome del túnel carpiano).

Síntomas

▶ Inspección general:

◦ Somnolencia, lentitud al hablar, voz ronca y áspera (infiltración

mucoide de lengua y laringe)

◦ Facie característica: abotagada, edematosa, pálida.

Examen físico general

▶ Mediciones y controles:

◦ FC: bradisfigmia

◦ TA: aumento de la TAD (vasoconstricción periférica)

◦ Peso: aumento leve del peso habitual (por disminución del

metabolismo o retención de GAGs, Na y H2O)

Examen físico general

▶ Piel y Faneras:

◦ Piel seca, dura y escamosa (secreciones sudoríparas y sebáceas

disminuídas).

◦ Pálida, fría y amarillenta (anemia, vasoconstricción cutánea e

hipercarotinemia).

◦ Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal secos, gruesos y

frágiles, tienden a caer.

◦ Uñas: quebradizas y de crecimiento lento.

Examen físico general

▶ TCS:

◦ MIXEDEMA: tumefacción del TCS y de la piel (edema que no

deja fóvea). Visible principalmente en cara, nuca y dorso de

manos y pies.

▶ SOMA: Puede haber mialgias.

Examen físico general

▶ Cabeza:

◦ Pérdida de la cola

de las cejas

(DD con lepra)

◦ Macroglosia

Examen físico segmentario

▶ Aparato cardiovascular:

◦ R1 y R2 hipofonéticos (por bradicardia y disminución del GC o

por derrame pericárdico).

◦ Bradicardia

▶ Sistema nervioso:

◦ Hiporreflexia (reflejos profundos)

Examen físico segmentario

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Positive LR (CP)

Piel gruesa 29 95 5,6

Piel fría y seca 16 97 4,7

Palmas frías 37 77 NS

Palmas secas 42 73 NS

Edema peroorbitario 53 81 2,8

Edema de las muñecas

39 86 2,9

Pérdida de la cola de las cejas

29 85 1,9

Voz ronca y lenta 37 93 5,4

FC < 70 lpm 29 93 4,1

Bocio 46 84 2,8

▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT:

◦ TSH plasmática aumentada

◦ T4 libre y/o T4 total plasmática disminuída (H- clínico) o

normal (H- subclínico)

◦ No es necesaria la determinación de T3

Diagnóstico

▶ Anemia

▶ Aumento del CT, LDL-c y TGD

▶ Hiponatremia dilucional

▶ Puede haber aumento de CPK y GOT

Laboratorio general

▶ Ecografía tiroidea:

◦ Generalmente muestra una tiroides atrófica, inhomogenea, con

disminución de la perfusión, aunque también puede haber

bocio.

Diagnóstico de etiología

HIPERTIROIDISMO

Aspectos Semiológicos

Sindrome causado por el

exceso de hormona tiroidea

en la circulación.

(exógeno o endógeno)

Definición

▶ Enfermedad de Graves (60-90%)

▶ Bocio multinodular tóxico (BMN)

▶ Adenoma hiperfuncionante tóxico

▶ Otras

Causas

Enfermedad de

Graves Basedow

▶ Trastorno autoinmune (Anticuerpos estimulantes).

▶ Mujeres 5/1

▶ TRÍADA CARACTERÍSTICA:

Fisiopatología

•Bocio difuso

•Oftalmopatía

•Dermopatía infiltrativa

(mixedema pretibial)

▶ HIPERFUNCIÓN, con exceso de producción de

hormonas tiroideas e hiperplasia de la glándula.

▶ Metabolismo celular basal acelerado, con exceso de

producción de energía y de calor.

▶ Estado hiperdinámico.

Fisiopatología

Síntomas

▶ Síntomas generales:

◦ intolerancia al calor,

◦ sudoración excesiva,

◦ astenia,

◦ pérdida de peso (con

apetito conservado o

aumentado),

◦ nerviosismo, ansiedad,

insomnio.

▶ CV:

◦ Disnea de esfuerzo.

Palpitaciones.

▶ Digestivo:

◦ Diarrea.

▶ Genitourinario:

◦ Oligomenorrea o

amenorrea.

▶ Inspección general:

◦ Nerviosismo, inquietud, taquilalia

◦ Facie característica (exoftalmo)

Examen físico general

Examen físico general

▶ Mediciones y controles:

◦ FC: taquisfigmia. Puede haber arritmia

◦ TA: aumento de la TAS y de la diferencial

◦ Peso: disminución del peso habitual

▶ Piel y Faneras:

◦ Piel caliente, húmeda y untuosa. Sudación excesiva.

◦ Mixedema pretibial (infiltración de GAGs). Induración violacea

sin fóvea. Poco fr.

◦ Uñas: blandas, friables.

Onicolisis. Uñas de Plummer

(la uña se despega de la piel).

Examen físico general

▶ SOMA:

◦ Disminución de la fuerza muscular: Signo de Plummer

(incorporarse de la camilla sin apoyarse en sus manos).

Examen físico general

▶ Cabeza:

▶ Exoftalmos:

◦ Simétrico o asimétrico.

◦ Retracción del

párpado superior sin

exoftalmo.

◦ Signo de Von Graefe

(no acompaña)

◦ Signo de Darlrympe

(aumenta la hendidura

palpebral)

Examen físico segmentario

Examen físico segmentario

▶ Congestión ocular, epífora, quemosis, aumento de la tensión

retroorbitaria, paresia de los músculos oculomotores.

▶ Cuello:

◦ Bocio, grado 0 a 2. Difuso, superficie lisa, indoloro,

consistencia blanda o firme. Frémito y soplo continuo o

sistólico (no siempre).

Examen físico segmentario

Maniobra de Pemberton

▶ Aparato cardiovascular:

◦ ZMI intensa, taquicárdica, puede ser irregular

◦ SS funcional (por estado hiperdinámico)

◦ Pulso saltón o arrítmico (FA)

▶ Sistema nervioso:

◦ Taquilalia, hipercinesia

◦ Reacciones psicoticas tipo maníaco-depresivas

◦ Temblor fino con manos extendidas, lengua y párpados

semicerrados

◦ Hiperreflexia

Examen fisico segmentario

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

LR positivo (CP)

FC > 90 lpm 80 82 4,4

Piel húmeda y caliente

34 95 6,7

Bocio 93 59 2,3

Retracción palpebral (Von

Graeffe)

34 99 31,5

Sg Dalrymple 19 99 17,6

Temblor fino distal

69 94 11,4

Bocios nodulares tóxicos

(Enfermedad de Plummer)

▶ Adenoma tóxico (un solo nódulo)

▶ Bocio multinodular tóxico

Clasificación

▶ Los síntomas y el exámen físico son iguales a la

enfermedad de Graves, con la diferencia de que:

◦ Nunca se observa oftalmopatía o dermopatía infiltrativa.

◦ Bocio nodular (no difuso).

◦ Suelen predominar los síntomas cardiocirculatorios

(arritmias).

Clínica

Bocio nodular

▶ Es clínico, pero siempre debe confirmarse con el LBT:

◦ TSH plasmática inhibida (< 0,1 uU/mL)

◦ T3, T4 libre y/o T4 total plasmática aumentada

Diagnóstico de hipertiroidismo

▶ Ecografía tiroidea:

◦ Es importante para confirmar la presencia del tipo de bocio

(difuso, uni o multinodular).

◦ Limitación: no dice si un nódulo es hiperfuncionante o

normofuncionante.

Diagnóstico de etiología

▶ Centellograma con Iodo 131:

◦ Enfermedad de Graves: bocio difuso hipercaptante.

◦ BMN o Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer): mostrará

el o los nódulos hipercaptantes (calientes) y el resto del

parénquima no captante (frío).

Diagnóstico de etiología

Enfermedad de Graves

Adenoma tóxico

Dudas??