Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología

CMN 20 Noviembre

Tratamiento farmacológico de obesidad

•Tratamiento farmacológico indicado en:

•IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de obesidad.

Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obes Res 1998;6:Suppl 2:51S-209S. [Erratum, Obes Res 1998;6:464.]

Tratamiento a corto plazo

Tratamiento a corto plazo

•Tiempo menor a 3 meses

•Dos fármacos aprobados por la FDA

•Fentermina

•Dietilpropión

• Inhibidor de la recaptura de adrenalina

• Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo paraventricular hipotalámico.

• Estimula la liberación de dopamina

• Efecto en SNC y periférico

• Anorexigénico y aumento del gasto energético

• Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3 meses de uso.

Fentermina

Endocrine Reviews 20(6): 805–875

•Único estudio a largo plazo: 1968 , pérdida del 13% del peso inicial respecto a placebo.

•Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y taquicardia) limitaron su uso.

Fentermina

Endocrine Reviews 20(6): 805–875

Fentermina

•Combinación con fenfluramina: mayor número de anormalidades en válvulas cardiacas . Se retira del mercado en 1997.

•Monoterapia, no se han encontrado estos efectos

•Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y aumentar la demanda de oxígeno de músculo cardiaco.

•Se retiro del mercado en Europa en 2001Endocrine Reviews 20(6): 805–875

•Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, boca seca, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, dependencia.

•Retirada gradual

Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4

•Receptores alfa y beta adrenérgicos

•Liberación de catecolaminas

•Aumenta consumo de O2.

•Retirado del mercado en Europa en 2001. Disponible en EU y México.

Dietilpropión (Anfepramona)

Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).

Efectos adversos

Tratamiento a largo plazo

•Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.

•Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:

•Orlistat

•Anteriormente:

•Sibutramina y Rimonabant

Estudio SCOUT 2010

Grupo de estudio †

Placebo(% de

pacientes)

Sibutramina(% de

pacientes)

Relación de riesgo

valor de p

Grupo de DMTotal pacientes (n)Eventos CV*

1,178 77(6.5%)

1,207 79(6.5%)

1.010 (0.737, 1.383)

0.951

Grupo Antecedente CVTotal pacientes (n) Eventos CV*

793 66(8.3%)

759 77(10.1%)

1.274 (0.915, 1.774)

0.151

Grupo de DM + CV Total pacientes (n) Eventos CV*

2,901 346(11.9%)

2,906 403(13.9%)

1.182 (1.024, 1.354)

0.023††

Sibutramina

Rimonabant

Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides.

Cerebro

Rimonabant

Ingestión de alimentos

Peso corporal

­oxidación de ac grasos­ sensibilidad a la insulina

adiponectinaTejido adiposo

•Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por efectos relacionados con depresión y suicidio.

Rimonabant

Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100.

Derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini

Altamente lipofílico, potente inhibidor de la mayoría de las lipasas; no influye sobre la actividad de otras enzimas gastrointestinales.

Mínima absorción, no inhibe las lipasas sistémicas

Orlistat

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

•Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos.

•Reducción de absorción de grasa dosis-dependiente.

•30% reducción en la absorción de grasa ingerida.

•Contribuye a un balance calórico negativo: déficit de aproximado de 200 kcal/24 horas.

Orlistat

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Variable No. de estudios

Diferencia vs placebo

Cambio en peso (kg) 15 (9833) -2.87 (-3.21 a -2.53)

Cambio en peso (%) 13 (6196) -2.93 (-3.35 a -2.50)

Perímetro abdominal 9 (4631) -2.06 (-2.86 a -1.26)

IMC 3 (1276) -1.05 (-1.40 a -0.71)

Perdida de peso en DM (%)

5 (1678) -2.61 (-3.06 a -2.17)

Orlistat

Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

•Único fármaco autorizado actualmente en EU y Europa para tratamiento a largo plazo de obesidad.

•Dosis máxima 120 mg 3 veces al día •Disminuye Hb A1c y lípidos

Orlistat

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Eventos adversos No. de estudio

s

Diferencia vs placebo

Gastrointestinales totales (%)

14 (8938)

24%(0.20 a 0.29)

Incontinencia fecal (%) 4 (1636)

6% (5 a 8)

Suspensión por EA GI (%)

12 (5994)

2% (1 a 3)

Orlistat

Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

•Ocurren en la primera semana de tratamiento.

•Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta baja en grasas

•Síntomas indican inadecuada restricción de grasas.

Orlistat

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

•Reduce absorción de vitaminas liposolubles por lo que deben ser suplementadas

•Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a 2009

Orlistat

Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm213448.htm

Otros tratamientos

METFORMINA

• Reducción del 2.5% del peso corporal , pacientes con intolerancia a los carbohidratos

• Reducción riesgo de DM2 del 30% en el DDP ( Diabetes prevention program).

Agonistas del receptos de GLP-1

•Exenatide y liraglutide

•Aprobados para el tratamiento de DM2

•Aumentan la secreción de insulina inducida por glucosa, inhiben glucagon y retardan el vaciamiento gástrico.

•Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.

Adaptado de Moretto TJ, et al. Clin Ther. 2008;1448-1460.

Pramlintide •Análogo de amilina ( péptido amiloide de

los islotes)

•Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y DM2.

•Retarda vaciamiento gástrico promoviendo saciedad y disminuye la secreción postprandial de glucagon.

Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

•1er estudio, tratamiento de obesidad reportó pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas.

•Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada, pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo.

•Hasta el 31% logró una pérdida del 5%

Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

•Topiramato

•Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas y migraña.

•Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo.

•Efectos secundarios incluyendo acidosis metabólica, requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad.

Zonisamide •Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y

dopaminérgico.

•Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso inicial vs 1% en el grupo placebo.

•Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6% de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs placebo respectivamente.

Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

•Efectos adversos: fatiga, somnolencia, alteraciones verbales, náusea y diarrea.

•Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas.

•Incrementos en TA propiciaron la negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios.

Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

•Fluoxetina y sertralina

•Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

•Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina.

•50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.

Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in AdultsNEJM may 2008 ,358;18.

En conclusión…..

•Con cualquier fármaco se han obtenido reducciones de peso de máximas de 5 kg.

•Al suspender el fármaco la tendencia es a recuperar el peso perdido.

GRACIAS