Post on 13-Feb-2015
Dr. Luis Retamozo Pino
V A F
DEFINICION
Modalidad ventilatoria basada envolumenes tidales bajos con
frecuencias altas
FR > 150 por minuto
1 hertzio (Hz) = 60 ciclos por mto
Volumen tidal ≤ Espacio Muerto
(EM= 2ml por Kg)
1.- Mecanismo de produccion de alta frecuencia
2.- Forma de realizar la Espiracion
TIPOS DE VENTILADORESDE ALTA FRECUENCIA
TIPOS DE VENTILADORESDE ALTA FRECUENCIA
1.- Mecanismos de produccion de alta frecuencia
* Jet* Interruptor de flujo* Oscilador
DIAFRAGMA
CLASIFICACION DE LOS RESPIRADORES
RESPIRADOR MECANISMO ESPIRACION
SensorMedics Diafragma Activa
Babylog 8000 Diafragma Activa/pasiva
Infant Star Interrupor de
flujo
Pasiva
(activa=venturi)
SLE 500 Rotor Pasiva
(activa=venturi)
¿Como realiza el intercambio gaseoso en VAF con volúmenes tidales (Vt) iguales o menores que el espacio muerto (Vd) ?
Se desconoce
Fenómenos que pueden estar involucrados en la VAF
1.Ventilación alveolar directa2.Perfil de velocidad del aire asimétrico3.Pendelluf4.Dispersión de Taylor5.Difusión molecular
Transporte de gas durante la VAF (spike theory)
Transporte de gas durante la VAF (spike theory)
DISPOSICION LINEAL
LEY DE DISPERSION DE TAYLOR: LIMITES DE SUPERFICIE DE LOS GASES CON DIFERENTE VELOCIDAD DE FLUJO: a) FLUJO BAJO
b )FLUJO ALTO CON SUPERFICIE DEL GAS EN FORMA DE FLECHA.
EL INTERCAMBIO DE GAS OCURRE EN LA SUPERFICIE POR DIFUSION LATERAL
UNIDADES ALVEOLARES DE DIFERENTE TAMAÑO Y DIFERENTE CONSTANTES DE TIEMPO INTERCAMBIAN GASES
-DISTRIBUCION UNIFORME Y REGULAR
a) AL INICIO DE LA VENTILACION
b) ALVEOLOS EN VENTILACION CONVENCIONAL
c) EFECTO PENDELLUFT
VENTILACION ALVEOLAR EFICIENTE
VENTILACION ALVEOLAR DIRECTA
DIFUSION MOLECULAR
Bancalar, aldo
Diferente volumen corriente entre vmc y vaf
Diferencias entre IMV - VAF
INSPIRACION ESPIRACION INSPIRACION
IMV
VAF
Volumen pulmonar en
VAF
Durante la VMC el
pulmón es inflado con
volúmenes elevados y
durante la espiración
éste cae en forma
significativa
Durante la VAF el
volumen pulmonar es
constante, se
mantiene en la parte
media de la curva
presión volumen (zona
de seguridad
pulmonar).
INDICACIONES
1.- Fracaso en la Ventilacion mecanica (rescate)
2.- Escape aereo
1.- FRACASO DE LA VENTILACION MECANICA
– PaCO2 > 55– PaO2 < 50– FR > 60– FiO2 > 80
PIP = < 750 =>18 750 - 999 > 20 1000-1499 > 25
>1499 > 28
INDICE DE OXIGENACION
– CON IO >= A 15 CONSIDERAR ALTA FRECUENCIA DE ACUERDO A CONDICIONES DEL PACIENTE
• 15 HTPP • 20 HERNIA DIAFRAGMATICA
2.- ESCAPE AEREO GRAVE
PATOLOGIAS - PRONOSTICO
• MEJOR RESPUESTA
– NEUMOPATIA AGUDA– ESCAPE DE AIRE– HTPP CON iNO
PATOLOGIAS - PRONOSTICO
• POCA RESPUESTA
– SAM– HIPOPLASIA PULMONAR– DISPASIA BRONCOPULMONAR– HERNIA DIAFRAGMATICA– HTPP
CRITERIOS DE EXCLUSION
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRADO IV
ANOMALIA CONGENITA GRAVE NO TRATABLE
MANEJO VAF
• FiO2
• Presión media de la vía aérea (MAP)
• Frecuencia
• Amplitud oscilatoria
¿Como elegimos el nivel del MAP?
???
M A P
Lo minimo para superar la presion de apertura de alveolos
REFERENCIA MAP=MAP vc + 1-2 (Hasta 5 cm) MAP= MAP vc en escape de aire
Regula la PaO2 “esperar hasta 20 minutos” para hacer cambios
MAP ADECUADO
Rx de torax en 1ra hora 8 costilla
Gasto cardiaco adecuado - Perfusion tisular - Presion arterial - Flujo urinario - PaO2
PVC normal
FRECUENCIA RESPIRATORIA
• 1 HERTZ = 60 RESPIRACIONES x1´• RANGO DE FR: 4____5-15___28 HZ• INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL PESO• REFERENCIA:
< 1000 10-15 Hz1000-2000 7-9 Hz > 2000 5-7 Hz
• Estable durante la ventilacion
AMPLITUD
• 20-100%• DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL
PESO– <PESO < AMPLITUD– >PESO >AMPLITUD
• INICIAR: VIBRACION ADECUADA DE CUELLO HASTA BASE DE PIERNAS
• REGULA NIVEL DE CO2
Diferencia en la eliminación de CO2 (ventilación) entre VMC y VAF
La eliminación de CO2 está determinada por el volumen minuto (Vmin):
VMC : Vmin = frecuencia x Vol. corriente
VAF : Vmin = frecuencia x (Vol. corriente) 2 (al cuadrado)
En ventilación de alta frecuencia la eliminación de CO2 depende fundamentalmente del volumen
corriente. Cambios en el volumen corriente en VAF
OxigenaciónOxigenación FiOFiO22
Presión media Presión media en la vía en la vía
AereaAerea
GradienteGradienteI/EI/EPEEPPEEP
Presión Presión inspiratoriainspiratoria
maximamaxima
Determinantes de Determinantes de la Oxigenaciónla OxigenaciónV M CV M C
FlujoFlujo
Oxigenación FiO2
M A P
P E E P
DeterminantesDe la OxigenaciónEn VAF
Insp. Flow V
3
1
5
7,5
10
20
30 L/min
PEEP/CPAP
0
6 10
25 mbarmbar
CPAP
IPPV IMV
O2-Vol%
25
21
30
40
50 60
70
80
90
100
Pinsp.
10
5
20
30
60
70
80
50
TETI
0.2
0.1
0.3
0.40.6
0.8
1.0
1.5
2 s
0.4
0.2
0.6
0.81.0
2
5
15
30 s
3 15
40
PARA MEJORAR LA AUMENTAR LA FIO2
OXIGENACION AUMENTAR LA PMA
Babylog 8000 Plus HFV: Ajustes posteriores
EliminaciónEliminaciónde COde CO22
VolumenVolumen minutominuto
Frecuencia Frecuencia
RelaciónRelaciónI : EI : E
Tiempo de Tiempo de espiraciónespiración
Tiempo de Tiempo de inspiracióninspiración
VolumenVolumenTidal Tidal (VT)(VT)
GradienteGradientede presiónde presión
Presión al Presión al Final de laFinal de laespiraciónespiración
ConstanteConstantede tiempode tiempo
ResistenciaResistencia
DistensibilidadDistensibilidad
Presión Presión inspiratoriainspiratoria
maximamaxima
Determinantes dela eliminación del
CO2
Cuando la frecuencia respiratoria supera los 3 Hz ( 180 r.p.m ), la PaCO2 deja de relacionarse con el Volumen Minuto ( VM=VT x f ).
Se mide entonces con el COEFICIENTE DE TRANSPORTE DE GASES DE ALTA FRECUENCIA : DCO2 = VT
2 x fDCO2 = VT2 x f
Coeficiente de transporte de gases en la VAF
• Ventilación convencional: VM = VT x f
• Ventilación de alta frecuencia VMAF = VT2
x f = DCO2
• Ventilación convencional: VM = VT x f
• Ventilación de alta frecuencia VMAF = VT2
x f = DCO2
DCO2 ≤ 40
DCO2/kg PCO2Valores debajo 50 mmHg
≤ 40 49%
40 – 80 85%
60 – 80 79%
> 80 100%
PARAMETROS INICIALESBABYLOG 8000
< 1000 1000-2000 2000-
3000
Frecuencia(3-12 Hz)
10 - 15 8 - 9 5 - 7
Amplitud(20-100%)
< 50 50-75 75-100
MAP(cmH20)
1 a 2 superior a VMCIgual a VMC en escape aéreo
FiO2 Variable
HIPOXIA
HIPEROXIA
HIPERCAPNIA
HIPOCAPNEA
SOBREDIST
HIPOTENS PVC
FiO2 MAP DCO2 Ampli Fr Osc
Max 25 mbar
> 10
< 10
(2) (1)
(1)
(1)
(1)
(2)
(2)
(2)
(2)
(3)
(3)
(1)
AMPLITUD (%)
AMPLITUD (%)
Frec (Hz)
Frec (Hz)
(1)
(2) (1)
(2)
DCO2 DCO2
HIPERCAPNEA HIPOCAPNEA
ALTA FRECUENCIAventajas
ALTA FRECUENCIAventajas
• Favorece la inflación pulmonar mas uniforme.
• Mejora la mecánica pulmonar• Mejor intercambio de gases• Reduce el edema alveolar exudativo• Menos escapes aéreos• Menor inflamación pulmonar.
POTENCIALES COMPLICACIONES
Compromiso de la funcion cardiaca Sobre expansion pulmonar: Barotrauma Atelectasia pulmonar: Atelectrauma
COMPLICACIONES REPORTADAS
HIC Atrapamiento aereo Necrosis traqueobronquial
AGA - A los 30 minutos de iniciado - Cada 2 horas si NO hubiera PtcCO2 - Fijar Objetivos de Sat – PaO2 – PaCO2
Rx - A los 30 minutos - Luego cada 2 horas dependiendo de la condicion del paciente - Expansion pulmonar adecuada
Controlar : Diuresis. PA, llenado capilar, PVC
MONITORIZACION EN VAF
Alcalosis respiratoriaDisminucion del calcio ionicoHipotensionDisminucion del volumen minuto cardiacoAumento de la resistencia vacular SNCPredisposicion a HIC
EFECTOS DE LA HIPOCARBIA
RETIRO DE ALTA FRECUENCIA
• Amplitud se disminuye de acuerdo a valores de CO2
• Frecuencia respiratoria permanece estable
• FiO2 disminución gradual hasta valores de 0.3-0.4
• MAP se disminuye luego de que FiO2 llegue a 0.5-0.4 . excepto si es barotrauma *Disminucion muy lenta VIGILAR EL DESRECLUTAMIENTO
RETIRO DE ALTA FRECUENCIA
• FiO2 0.3-0.4 MAP < 10
• ESCAPE AEREO MAP 7-10
• SE RETIRA A• VMC• CPAP• CASCO
RN ESTABLE DURANTE 6 -12 HORAS
FiO2 ≤ 0.3
PERMITIR ADECUADA RESPIRACION ESPONTANEA DEL RN SUSPENDER SEDACION
↓ AMPLITUD OSCILATORIAPaCO2 45-55 mmHg
↓ GRADUAL DE LA MAPHASTA 8 cm DE H2O
RN CON ESFUERZO RESPIRATORIO ESPONTANEOY REGULAR
Rx TORAX CONEXPANSION ADECUADA
AGA NORMAL
RN ≤ 1250CPAP
RN > 1250CASCO CEFALICO
1.- Falla en mejorar OXIGENACION (Incapacidad de bajar FiO2 en 10% en la primeras 24 horas)
2.- Falla en mejorar o mantener una ventilación adecuada (Incapacidad de mantener PCO2 por debajo de 80 y pH mayor de 7.25)
CRITERIOS DE FRACASO EN VAF
TOTAL DE NACIMIENTOSEnero a Agosto 2006
4610
TOTAL DE INGREOS A LA UCIN631
TOTAL DE TRANSFERIDOS 157 (25%)
AYUDA MECANICA
25841%
37359%
CON SIN
INGRESOS A LA UCIN 631 RN
MODALIDADES
37%
57%
6%
CPAP IMV AF
(12)
Estadísticos
PESO12
0
1671.67
866.433
830
3200
Válidos
Perdidos
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
Estadísticos
EG12
0
31.17
5.042
25
40
Válidos
Perdidos
N
Media
Desv. típ.
Mínimo
Máximo
TPARTO
TPARTO
eutocicocesarea
Fre
cue
nci
a
12
10
8
6
4
2
0
TPARTO
11 91.7 91.7 91.7
1 8.3 8.3 100.0
12 100.0 100.0
cesarea
eutocico
Total
VálidosFrecuencia Porcentaje
Porcentajeválido
Porcentajeacumulado
MOTICES
MOTICES
dpprpmoligohidramniosdesconocido
Fre
cue
nci
a
5
4
3
2
1
0
MOTICES
4 33.3 33.3 33.3
3 25.0 25.0 58.3
3 25.0 25.0 83.3
2 16.7 16.7 100.0
12 100.0 100.0
desconocido
oligohidramnios
rpm
dpp
Total
VálidosFrecuencia Porcentaje
Porcentajeválido
Porcentajeacumulado
MOTIVO DE LA CESAREA
542%
758%
VIVOS FALLECIDOS
EVOLUCION FINAL
Tabla de contingencia MOTIVAF * EVOLUCIO
Recuento
1 3 4
4 4 8
5 7 12
fracaso
escape aereo
MOTIVAF
Total
alta fallecido
EVOLUCIO
Total
Tabla de contingencia DIAGNOST * EVOLUCIO
Recuento
1 1
2 4 6
2 2
3 3
5 7 12
salam
emh
ttrn
hipoplasia pul
DIAGNOST
Total
alta fallecido
EVOLUCIO
Total
PESO No % vivos Fallec
750-999 3 25% 0 3
1000-1499 3 50% 1 2
1500-2499 3 75% 3 0
+ 2500 3 100% 1 2
TOTAL 12 5 7
EVOLUCION POR PESO
Tabla de contingencia EG * EVOLUCIO
Recuento
2 2
1 1
1 1 2
1 1
1 1 2
1 1
2 2
1 1
5 7 12
25
26
28
30
32
34
37
40
EG
Total
alta fallecido
EVOLUCIO
Total
N
N
EDAD AL FALLECER
No %
DENTRO DE
24 Hrs6 85.7
48 Hrs
De vida1 14.3
TOTAL 7 100