Post on 07-Mar-2015
Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisManejo MédicoManejo Médico
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
www.anestesia-dolor.org
Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico
• Los ginecólogos reconocen a las mujeres con dolor pélvico crónico como un grupo de pacientes de difícil manejo, con resultados poco satisfactorios.
• Las mujeres con dolor pélvico crónico incluyen dispauremia, alteraciones del humor, del estilo de vida, y estrés emocional severo.
Selfe S. Chronic gynaecological pain: an exploration of medical attitudesPain 1998;77:215-225
Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico
• !En el proceso de ser médicos las actitudes son requeridas por el deseo de aprobación y aceptación de nuestros colegas!
• La adquisición de actitudes apropiadas es mandatoria en el manejo integral de las pacientes con dolor crónico pélvico.
Pain 1998;77:215-225
Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por Endometriosis
OBJETIVOS DE ESTA CHARLA• Causas de dolor pélvico• Diagnóstico diferencial• Mecanismos algológicos en la
endometriosis• Manejo médico
Definición de Dolor Pélvico CrónicoDefinición de Dolor Pélvico Crónico
• Dolor recurrente o constante• Localizado en la parte inferior
del abdomen• Con duración de seis o más
meses• Prevalencia de 15 % en mujeres
entre 18 y 50 añosCampbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Brit J Anaesth 1994Mathias SD. Chronic pain prevalence. Obstet Gynecol 1966
Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Enfermedades gastrointestinales–Constipación–Síndrome de colon irritable–Diverticulitis y diverticulosis–Divertículo de Meckel–Cáncer
Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Patología genitourinaria–Cistitis intersticial–Disinergia vesical–Uretritis crónica–Cáncer
Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresDiagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres
• Enfermedades miofasciales y neurológicas– Fascitis– Espasmo muscular– Atrapamientos nerviosos– Hernias
• Patología esquelética– Escoliosis– Discopatía L1-L2– Espondilolistesis– Osteitis púbica
Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres
• Alteraciones psicológicas–Somatización–Disfunción psicosexual–Depresión
Causas de Dolor Pélvico Crónico en MujeresCausas de Dolor Pélvico Crónico en Mujeres
• ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS– Afecta al 10% de las mujeres en edad fértil.– Tiene prevalencia de 20-50% en las mujeres
infértiles en edad reproductiva.• Enfermedad inflamatoria pélvica• Espasmo muscular pélvico• Cáncer ginecológico• Patología Vascular• Enfermedades vulvovaginales• Falla del desarrollo de los conductos
paramesonéfricos• Dolor crónico sin causa aparente
EndometriosisEndometriosis
Es la presencia de células endometriales fuera de la
cavidad uterina, que al parecer aparecen debido a una
menstruación retrógrada
Sampson J. Amer J Obstet Gynecol 1927;14:422-469
Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisCuadro ClínicoCuadro Clínico
• Durante la menstruación– Inicia días o inmediatamente antes de la menstruación– Se incrementa durante el tiempo de mayor sangrado
menstrual– Puede presentarse en la cicatriz de cesarea previa– Dolor lumbar
• Durante las relaciones sexuales– Resultado de implantes endometriósicos en la pared
pélvica con infiltración peritoneal y tejido cicatricial
• Continuo– Debido a colección de sangre menstrual en la cavidad
abdominal con inflamación peritoneal. Puede haber implantes ováricos, intestinales , uterinos, o apendiculares
• Dolor lumbar– Implantes endometriales en colon y recto
Ubicación del Dolor PélvicoUbicación del Dolor Pélvico
Las Tres GraciasLas Tres GraciasRubens 1639Rubens 1639
Registro Algológico
• Sitio• Frecuencia• Intensidad• Irradiaciones• Factores que lo
modifican• Factores que lo
alivian• Estado de ánimo• Fármacos/Dosis• Analgesia• Efectos secundarios
El ibuprofen no me ayuda mucho
Mi dolor mejora con
sundilac!Pobrecitas!
Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisMecanismos AlgogénicosMecanismos Algogénicos
• Liberación de prostaglandinas en el líquido peritoneal.
• Irritación química peritoneal por los productos menstruales.
• Cambios locales por el endometrioma.
• Daño neural por tejido cicatricial cercano a los implantes endometriales.
Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia
• Las quemokinas (RANTES y MCP-1) promueven un estado proinflamatorio en el tejido endometrial que facilita endometriosis.
• El Factor Nuclear κκB (NF- κ κB) media al gen que regula RANTES.
• NF- κκB es un blanco potencial para el tratamiento de la endometriosis.
RANTES (Regulated on Activation, Normal T cells Expressed and SecretedMCP-1 (Monocite Chemoattractan Protein)
Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis
• Producción aumentada de quemokinas– RANTES• Estroma celular endometriósico• Macrófagos peritoneales• Correlación con la severidad
–MCP-1• Tejido endometriósico
Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis
• La vía del NF- κ κB está involucrada en la inducción de la expresión genética de: – RANTES– TNFα
– IL-1ϐ, IL-6
–MCP-1
J Clin Endocrinol Metabol 2003Mol Human Reprod 2000Reproduction 2001
Tratamiento Médico AnalgésicoTratamiento Médico Analgésico
• Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos
• Opioides• Hormonales
Moléculas que Bloquean la Vía del FN-Moléculas que Bloquean la Vía del FN-κκBB
Hormonales
• Progesterona• Medroxiprogesterona• Danazol• Anticonceptivos• Agonistas de la
Hormona Liberadora de Gonadotropina
• Gonadotropinas• Inhibidores de
aromatasa
No Hormonales
• AINES– Aspirina– Diclofenaco– Naproxeno– Celecoxib– Rofecoxib– Sundilac
Moléculas que Bloquean la Vía del NF-Moléculas que Bloquean la Vía del NF-κκBB
Papel de las Quemokinas en la EndometriosisPapel de las Quemokinas en la Endometriosis
RANTESRANTESMCP-1MCP-1
Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio
Algunos AINES modifican la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES actuando sobre el gen que codifica el NF- κ κ B
Macrófagos
Peritoneales
DOLODOLORR
Estroma endometri
al
Papel del Sundilac en el Tratamiento de la EndometriosisPapel del Sundilac en el Tratamiento de la Endometriosis
• Inhibidor no selectivo de ciclo-oxigenasa.
• Potencia analgésica y anti inflamatoria.
• Aprobado para:– Osteartritis– Artritis reumatoidea– Espondilitis anquilosante– Artritis reumatoide juvenil– Trastornos periarticulares– Atritis gotosa aguda– Lumbago
Actividad del FN-Actividad del FN-κκB en extractos de B en extractos de células endometriósicas células endometriósicas y células de estroma endometrial ectópicoy células de estroma endometrial ectópico
Actividad basal del FN-κBSundilac disminyó la
actividad basal del FN-κBTNFα aumentó la actividad
basal del FN-κB
J Clin Endocrinol Metab 2005
Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1ϐϐ o TNF o TNFαα
Pro
teín
a R
AN
TE
S (
pg/
mL
)
J Clin Endocrinol Metab 2005
Papel del Sundilac en la EndometriosisPapel del Sundilac en la EndometriosisD
DDD
D
RANTESRANTESMCP-1MCP-1
Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio
Sundilac modifica la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES al actuar sobre el gen que codifica el NF-kB.
Macrófagos
Peritoneales
DOLODOLORR
Estroma endometri
al
Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Activación del Activación del NF-kappaB.NF-kappaB.
Hacer la tabla buscar la referencia 21
Nombre farmacológico
Nombre comercial
Celecoxib Celebrex
Diclofenaco Volatren
Indometacina Indocid
Naproxeno Naxen
Sundilac Clinoril
Ibuprofeno Motrin
Aspirina Aspirina
Oncogene 2004;23:9247-57
Manejo Alternativo del Pélvico por EndometriosisManejo Alternativo del Pélvico por Endometriosis
• Antiepilépticos• Antidepresivos• Opiodes• Acupuntura• Dieta– Café, frutas, verduras, avena,
lácteos
Bloqueo Hipogástrico SuperiorBloqueo Hipogástrico Superior
Manejo Analgésico del Dolor Pélvico por EndometriosisManejo Analgésico del Dolor Pélvico por Endometriosis
• Actitud médica positiva• Diagnóstico correcto• AINES• Hormonales• Antidepresivos• Opioides• Antiepilépticos• Opciones alternativas
Las Tres GraciasLas Tres GraciasMi DOCTOR me apoya SIEMPRE
Mi dolor se curó Se ven
diferentes!