Disnea en el paciente con VIH en el

servicio de urgencias

Sebastián Betancur LResidente III año

Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

Pandemia SIDA

Pacientes viviendo con VIH en 2011

• Mundo: 34 millones

1.7 millones muertes por SIDA

• América: 3 millones

• Colombia: 150 – 240 mil

• EEUU: 1.3 millones

Global Health Observatory Data Repository, WHO 2011

• Disnea:Frecuente motivo de consulta a urgencias

• Múltiples etiologías

• Predominio infecciones respiratorias superiores y bronquitis

• Consulta a Urgencias: > Riesgo de patología grave

Lancet Infect Dis 2004;4:445–55Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

ESTADO IMUNOLOGICO

EPIDEMIOLOGIA

Neumonía bacteriana: • No HAART: 5-25 Veces Riesgo• Principal causa en países desarrollados

• Incidencia según CD4:< 200: 17.9 %200 – 500: 8.7%> 500: 4.9%

• Recurrente: 5 veces mortalidad

Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Clin Infect Dis 2006; 43:90

N Engl J Med. 1995;333(13):845

Más frecuentes

• Neumococo

• Haemophilus influenzae

• S. aureus

Oportunistas…

P. jirovecii

• 79% CD4 < 100

• 95% CD4 < 200

• Principal causa de muerte sin HAART ni profilaxis

• Mortalidad disminuyo 21 a 7% con Profilaxis

M. tuberculosis**

• 1/3 TB latente

• 20 – 30 Veces > riesgo

• Infección mas común en VIH– Aun con HAART

• 2011: – 1.1 millones de TB

– 430.000 muertes

• > Riesgo de Tb resistente

Chest. 2009;136(1):190Clin Infect Dis. 2003;36(8):1030

Global Health Observatory, WHO 2011Lancet. 2006;368(9547):1575.

Otras… EPOC•> Tabaquismo•50% – 60% mas que

No VIH

Intensive Care Med 2009;35(10):1678–86Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Am J Emerg Med. 2011 Mar;29(3):278-82

Neumotórax:•Relacionado con bulas•EPOC•PCP / TB Previa

TEP•10 % > riesgo de TVP•Asociado a bajos CD4,

carga viral

Neoplasias

• 2.5 – 7.5 veces > riesgo de Ca Pulmón

• Linfomas

• Sarcoma Kaposi

Estudios

A todos los pacientes

• Rx Tórax

• Conteo de CD4+

– Si > 6 meses / desconocido

• HLG y química

• EKG

Estudios Seleccionados

Compromiso importante o sospecha PCP

Gases arteriales

Sospecha PCP Linfoma

LDH

Neumonía

Gram esputo

Hemocultivos

Perdida peso, cuadro subagudo

BK

CD4 < 200Antígeno

crypto

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Según conteo CD4+Cualquier conteo CD4+

Neumonía bacterianaTuberculosis

CD4 < 200 cel/uL

PCPNeumonía por C. neoformansNeumonía complicada (derrame, Empiema, Bacteriemia)TB extra pulmonar o diseminada

CD <100 cel/uL

Neumonía por otros germenesP. aeruginosa T. gondii

Sarcoma Kaposi

< 50cel/uL

H. Capsulatum / C. immitis (diseminada)CMVComplejo Micobacterium aviumAspergilosis pulmonar

CD4 < 200 cel/uL

Síntomas < 1 semanaAgudo

Rx Tórax Normal•Infección respiratoria superior•Paciente muy sintomático / disnea: Repetir Rx o TAC-AR (sospecha PCP)

Rx Tórax alterados

•Neumonía bacteriana•Riesgo para PCP / TB ( infección previa), disnea severa, Tos seca:Estudio esputoLBA

Síntomas > 1 semanaCrónicos

Rx Normal / Infiltrados intersticiales

Tos no Productiva•Probable PCP > Neumonía bacteriana•Paciente critico / alto riesgo PCP: Tratamiento empírico

•Descartar TB

Tos Productiva•Probable cuadro mixto: Neumonía bacteriana y PCP

•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP

Infiltrados alveolares Tos No productiva•Probable Neumonía bacteriana sobrepuesta a PCP / TB•Tratamiento empírico para Neumonía bacteriana y PCP

Tos productiva•Neumonía bacteriana > PCP / TB

•Tratamiento empírico•Descartar TB y PCP

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Pilares de Dx.

Examen físico

Pulmonar

Extrapulmonar

• Lesiones orales Cándida / Herpes

• Linfadenopatia TB / Hongos

Linfoma

• Lesiones cutáneas Linfoma

Hongos

Rx Tórax

• Normal / Anormal• Patrón:Alveolar IntersticialNodularMixto

• Distribución:Uni/bilateralDifuso

• Hallazgos asociados

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Neumonía bacteriana

Neumonía por P. jiroveciiCavitación y TB

¿TAC Tórax?• 17% Rx Tórax normales• TAC Simple tórax(multicorte)

– Sensibilidad comparable a TAC-AR

• Sospecha PCP: TAC-AR– Vidrio esmerilado no significa PCP– Ausencia: Lo descarta

• Sospecha de TB o Malignidad: TAC Contrastado– Nódulos con necrosis central: TB– Árbol en gemación: TB

J Thorac Imaging 1999; 14:185Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Árbol en gemacion

Necrosis central de nódulo

Patrón en vidrio esmerilado

Factores de Riesgo

Taquipnea > 25 respiraciones/min

PAS ≤ 90 luego de reto con líquidos IV

Hipoxemia PaO2 < 70

Disminución de SaO2 con esfuerzos

CD4 < 200 cel/uL

Diminución de capacidad para actividad física

Enfermedades coexistentes

Alteraciones mentales - psiquiátricas (Agudas o crónicas)

Soporte social (habitante de calle, sustancias psicoactivas)

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

• Neumococo

• Haemofilus

• Bacilos gram Negativos

Neumonía bacteriana

• Tos productiva, fiebre, escalofrío

• < 1 semanaClínica

• Cualquier CD4+

• Leucocitosis

• Rx: Infiltrados unilaterales, consolidación, derrame pleural

Ayudas Dx

• Cefalosporinas 2ª - 3ª generación + macrólidos

• Evitar FluoroquinolonasTratamiento

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

• Pneumocystis jiroveciiPCP

• Tos seca, Disnea, Fiebre

• Inicio gradual (> 2 semanas)Clínica

• CD4 < 200 cel/uL

• LDH Alta

• Rx: Infiltrados intersticiales, bilaterales. TAC: Vidrio esmerilado

Ayudas Dx

• TMP/SMX

• Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg): Prednisolona

Tratamiento

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Neumonía por PCPTMP/SMX 15-20 mg/Kg dia

dividvo C/6-8 horas IV

21 dias.

Primaquina 15 – 30 mg/dia+ Clindamicina 600 – 900 mg C/6-8 h IV. (21 dias)

Dapsona 100 mg/dia + TMP 5mg/Kg C8h oral

Si PaO2 < 70 mmHg:

• Prednisolona 40 mg c/12h días 1 al 5

• 40 mg/dia los días 6 al 10

• 20 mg/dia los días 11 al 21.

Patología Patógeno Clínica Ayudas Dx Tratamiento

TuberculosisM. tuberculosis

Tos seca / productiva, fiebre, perdida de peso,linfadenopatia.Inicio gradual.> 2 se manas

Cualquier CD4Rx: Patrón alveolar, caverna (apicales), Patrón milliar, Adenopatías torácicas, derrame pleural

HRZERaro su inicio en urgencias

Sarcoma Kaposipulmonar

Tos, disnea, fiebre.Inicio gradual> 2–4 semanas

CD4 < 200Rx Tórax: Infiltrados perihiliares, nódulos, derrame pleural, Adenopatía intratoracica

Disminuye con HAART

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298Mandell´s clinical infectious disease, 7ed

Gracias