Post on 16-Apr-2015
“DISLIPEMIAS: ENFOQUE ACTUAL DE UN FACTOR DE RIESGO CLASICO”
Fernando Civeira MurilloHospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
“Prevención Cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca”CONGRESO SOCIEDAD VASCO-NAVARRA DE CARDIOLOGÍA
Vitoria, 25 de noviembre de 2005
• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la
actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?
• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la
actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?
¿Qué cifra de colesterol es normal?
“Aquella asociada con menor morbimortalidad y mayor calidad de vida”
– Directa:• Estudios epidemiológicos prospectivos
– Indirecta• Metabolismo celular del colesterol
• Estudios comparativos entre poblaciones
• Hipobetalipoproteinemia familiar
• Comparación entre especies
COLESTEROL Y MORTALIDADESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS PROSPECTIVOS
Estudio n Seguimiento Comienzo
Framingham 1959/2415 30 1951
Johns Kopkinps 1337 40 1948
Chicago HAP 39.572 25 1967
Compañías Gas 1.411 34 1959
MRFIT 361.662 16 1973
MORTALIDAD TOTAL FRAMINGHAMVarones 31-39 años al inicio
Klag MJ, et al. N Engl J Med 1993;328:313-318
The Johns Hopkins Precursors Study
Stamler J, et al. JAMA 2000;284:311-318
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Mortalidad tras 16 años de seguimiento de acuerdo a la concentración basal de colesterol (69.205
varones)
¿Qué cifra de colesterol es normal?
• En poblaciones occidentales los sujetos con medias de colesterol TOTAL de 150 mg/dl tiene una mayor esperanza de vida a largo plazo
• La menor mortalidad en MRFIF se asoció a varones con cifras de colesterol TOTAL de 122 mg/dl
• Respuesta: entre 100-160 mg/dl
• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la
actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?
Risk ratio and 95% CIESTATINA PLACEBOBaselinefeature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse
LDL (mmol/l)
Het 2
2 = 3.0
< 3.0 (116 mg/dl) 602 761
3.0 < 3.5 483 655
3.5 (135 mg/dl) 957 1190
Total cholesterol (mmol/l)
Het 2
2 = 0.5
<5.0 (193 mg/dl) 361 476
5.0 < 6.0 746 965
6.0 (232 mg/dl) 935 1165
ALL PATIENTS 2042 2606(19.9%) (25.4%)
24%SE 2.6reduction(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SIMVASTATINA: EPISODIOS VASCULARES segúnNIVELES PREVIOS DE LIPIDOS
95 mg/dl
62 mg/dl
N = 5006
N = 4995
ESTUDIO TNT. EVENTOS CV MAYORES
ATORVASTATINA: ESTUDIO ASCOT
: CT: 160 mg/dl; c-LDL: 85,5 mg/dl: CT: 212 mg/dl; c-LDL: 133 mg/dl
Sever PS, et al. Lancet 2003361:1149-1158
Efecto de atorvastatina sobre el parámetro principal de eficacia: Eventos cardiovasculares mayores, con ictus incluido
Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%:Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%: 17-52) 17-52)
Años
328305
694651
10741022
13611306
13921351
AtorvaPlacebo
14281410
Placebo127 eventos
Atorvastatina83 eventosR
iesg
o a
cum
ula
do
(%
)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
P=0,001
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
-37%
25
20
15
10
5
0
Per
cen
t w
ith
CH
D e
ven
t
90 110 130 150 170 190 210
S = statin treated P = placebo treated
*Extrapolated to 5 years
4S-P
CARE-P
LIPID-P4S-S
WOSCOPS-SWOSCOPS-P
AFCAPS-PAFCAPS-S
LIPID-S
CARE-S
Primary Prevention
Simvastatin
Pravastatin
LovastatinPROSPER-S
PROSPER-P
HPS-S
HPS-P
Secondary Prevention
LDL-C (mg/dL)
Major Statin Trials:Major Statin Trials: Historical PerspectivesHistorical Perspectives
AtorvastatinAtorvastatin
ASCOT-SASCOT-S**ASCOT-PASCOT-P**
TNT 80
TNT 10
ESTUDIO FIELD. CURVAS DE EVENTOS
The FIELD study investigators. Lancet 2005;366:1849
ESTUDIO IDEAL
LDLc 78 mg/dl
LDLc 105 mg/dl
ESTUDIO LIPID: Simes RJ, et al. Circulation 2002;105:1162-1169
PROPORCION DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO (PET) EXPLICADO POR LOS CAMBIOS LIPIDICOS. ESTUDIO LIPID
¿CUÁL ES EL OBJETIVO TERAPÉUTICO?
– El objetivo es reducir LDL colesterol– La reducción debe ser proporcional al riesgo– Reducciones hasta 70 mg/dl de LDL colesterol
mejoran morbimortalidad cardiovascular– Reducciones hasta 100 mg/dl son coste-efectivas
en prevención secundaria
OBJETIVOS DE LDL-C Y NO-HDL-C EN LAS TRES CATEGORIAS DE RIESGO
LDL-C Goal(mg/dL)Risk Category
Non-HDL-C Goal (mg/dL)
<100CHD and CHD Risk Equivalent(10-year risk for CHD >20%
<130
<130Multiple (2+) Risk Factors and10-year risk <20%
<160
<1600–1 Risk Factor <190
Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines
National Cholesterol Education Program
CANDIDATOS PARA LDLc < 70 mg/dl
• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la
actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?
ESTUDIO HISPALIPID
Control Dislipemia en Consultas
67,1
84,9
71,0
43,4
32,9
15,1
29,0
58,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Total R. Alto R. Medio R. Bajo
Categoría de riesgo NCEP-ATP III
% C
on
tro
l
No control Control
Slide 31
PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY
Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3rd World Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D.C.,USA, July 12-15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003;3(1): 76. http://www.cardiologyonline.com/ichd03/final_prog_tue_p.htm13
Tratamiento y logro de objetivos en España
619 pacientes
12,92% de pacientes en
objetivo (n=80)
87,08% de pacientes no en objetivo (n=539)
48,8% de pacientes no cambian de potencia de
dosis (n=263)
51,2% de pacientes cambian de potencia
(n=276)
31,5% de pacientes en
objetivo (n=87)
En total, un 27% de los pacientes alcanza los
objetivos c-LDL
68,5% de pacientes no en objetivo
(n=189)
Slide 32
% de pacientes en cifras objetivo de c-LDL
0%
20%
40%
TOTAL (n=619)
27%27%
20,21%20,21%
ENF. CORONARIA Y EQUIVALENTES*
(n=282)* Objetivo de c-LDL < 100 mg/dl, según NCEP ATP III.8
Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3rd World Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D.C.,USA, July 12-15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003;3(1): 76. http://www.cardiologyonline.com/ichd03/final_prog_tue_p.htm13
PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY
%
de
pac
ien
tes
• ¿Qué cifra de colesterol es normal?• ¿Cuál es el objetivo terapéutico?• ¿Qué objetivos se alcanzan en la
actualidad?• ¿Qué fármacos son de elección?
Eficacia comparada de estatinas
Civeira F, et al. Atherosclerosis 2004;173:55-68
EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONSISTENCIA EN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
C-L
DL
med
io (
mm
ol/
l)al
fin
al d
el e
stu
dio
0.5
1.5
2.5
3.0
3.5
0
1.0
2.0
Estatina sola
Estatina + ezetimiba
Atorvastatina
2.1
2.7 22%
Simvastatina
2.3
2.9 21%
Pravastatina
2.8
3.5 20%
Lovastatina
2.8
3.5 20%
Tratamiento en curso con estatinas
2.7
3.421%
0.5
1.5
2.5
3.0
3.5
0
1.0
2.0
Datos del dossier de registro desarrollados por la compañía, disponibles mediante petición a MSD1
RESUMEN
• La cifra de colesterol “normal” es mucho más baja de las que hemos venido considerando
• El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir el LDL colesterol
• La reducción debe ser proporcional al riesgo• Las estatinas, solas o en combinación con
ezetimiba, son los fármacos de elección