COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICOFACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

“BENITO JUÁREZ” DE OAXACA

DIPLOMADO “PERITAJE EN EL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO”

Los registros clínicos de Enfermería

M.S.P. Eugenia Ruiz DávilaDiciembre 2019

¿Que hacen los profesionales de Enfermería?

¿Qué son los registros Clínicos de Enfermería?

Lineamientos normativos y disciplinares para la

elaboración de registros de Enfermería.

Verificación del cumplimiento de la normatividad

CONTENIDO

¿Qué hacen los profesionales de Enfermería?

Ciencia del cuidado basada en el diagnósticode las respuestas humanas, el estado desalud y enfermedad y en la aplicación deintervenciones, considerando el contextocultural en que se desarrolla1

1. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Enero 2011

CONCEPTO DE ENFERMERÍA

CONCEPTO DE ENFERMERÍA

Ciencia y arte humanístico dedicada al mantenimiento ypromoción del bienestar de la salud de las personas,

ha desarrollado una visión integral de la persona, familia ycomunidad

y una serie de conocimientos, principios, fundamentos,habilidades y actitudes, que han permitido promover, prevenir,fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la salud,

a través de intervenciones dependientes, independientes ointerdependientes 1

1. NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el SistemaNacional de Salud.

Acción encaminada a hacer por alguien lo que no puedehacer la persona por sí sola con respecto a sus necesidadesbásicas.

Incluye también la explicación para mejorar la salud através de la enseñanza de lo desconocido.

Facilita la expresión de sentimientos, la intención demejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia antela nueva experiencia que debe afrontar 3

3. NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de

Salud. 2/sep/2013

CUIDADO DE ENFERMERÍA

Son las actuaciones de una persona ante la presencia

de procesos vitales y problemas de salud que le afectan

directamente.

Cuando estas respuestas no son efectivas, y alteran o

pueden alterar el estado funcional de la persona,

pueden ser abordadas por los profesionales de

enfermería.

RESPUESTAS HUMANAS

RESPUESTAS HUMANAS

De percepción:

Sentimientos

Preocupaciones

Experiencias

motivaciones

Fisiológicas

Subjetivas

Actitudes

Conductas

Problemas

Reacciones y

Objetivas:

Fisiopatológicas

¿Qué son los registros clínicos de Enfermería ?

Los registros de enfermería, demuestran el trabajo del personal

de enfermería, es un documento legal que para los casos en

que se ofrezca como prueba puede ayudar u originar problemas

de índole:

• Legal.

• Éticos.

• Laborales.

• Administrativos.

1. Mantener informado al resto de los profesionales de la salud sobredatos de valoración, cuidados proporcionados respuestas delusuario y familia.

2. Es la base para la evaluación e investigación y mejora de loscuidados. (Rosalinda Alfaro 1999).

3. Respalda legalmente las actuaciones de la enfermera (o).

4. Sirve para estimar “el pago de los servicios prestados” por elpersonal de enfermería.

Propósitos de los registros de enfermería

Lineamientos Normativos de los Registros Clínicos de Enfermería

MARCO NORMATIVO

Articulo 4°Derecho a la

protección de la salud (1983)

Libertad del ejercicio

profesionalArticulo 5°

LEY GENERAL DE PROFESIONES

ARTICULO 61.- Los delitos quecometan los profesionistas en elejercicio de la profesión, seráncastigados por las autoridadescompetentes con arreglo al CódigoPenal.

Diario Oficial de la Federación 19 de enero 2018

ARTICULO 71.- Los profesionistas serácivilmente responsables de lascontravenciones que cometan en eldesempeño de trabajos profesionales, losauxiliares o empleados que estén bajo suinmediata dependencia y dirección, siempre queno hubieran dado las instrucciones adecuadas osus instrucciones hubieren sido la causa deldaño.

Diario Oficial de la Federación 19 de enero 2018

LEY GENERAL DE PROFESIONES

Derechos Humanos

Reforma Constitucional,

Amparo y Derechos Humanos, Junio

2011.

Acciones esenciales para la seguridad del paciente (Metas Internacionales )

1. Identificación correcta de los pacientes.2. Comunicación efectiva. 3. Seguridad en el proceso de medicación. 4. Seguridad en los procedimientos. 5. Reducción del riesgo de infecciones asociadas a

la atención de la Salud.6. Reducción del riesgo del daño al paciente por

causa de caídas.7. Registro y análisis de eventos centinela

adversos y cuasi fallas.8. Cultura de seguridad del paciente.

Tratados internacionales

ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado AccionesEsenciales para la Seguridad del Paciente.

Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013

Para la correcta interpretación y aplicación de la presente norma todo el personal deenfermería debe conocer de acuerdo a su preparación académica y la prestación delservicio que brinda, las siguientes Normas Oficiales Mexicanas

NOM

• 003-SSA3-2010Para la práctica de hemodiálisis• 004-SSA3-2012 Del expediente clínico• 005-SSA2-1993 De los servicios de planificación familiar• 005-SSA3-2010 infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios

NOM

• 006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.• 006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología.• 007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. • 009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud escolar

NOM

• 010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección VIH.• 014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer

cérvico uterino• 015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.• 016-SSA2-2012, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.

Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013

NOM

• 016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

• 022-SSA2-2012, Para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano.• 022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los

E.U.M.• 025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria

médico-psiquiátrica

NOM

• 026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria• 027-SSA2-2007, Para la prevención y control de la lepra• 028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.• 030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión

arterial sistémica

NOM

• 031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.• 034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.• 035-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y

postmenopausia de la mujer• 036-SSA2-2012, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides,

faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano

Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013

NOM

• 038-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.

• 039-SSA2-2002, Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.• 041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica

del cáncer de mama• 043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia

alimentaria.

NOM

• 045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

• 046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

• 087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental–Salud ambiental–Residuos peligrosos biológico-infecciosos

NOM

• 206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

• 253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar tanto al profesional

como al paciente a tomar las decisiones adecuadas cuando el paciente tiene una

enfermedad o condición de salud determinada.

NO SON OBLIGATORIAS, PERO SON REFERENTES DE PROCEDER PARA LA LEX ARTIS

AD HOC.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Catalogo maestro

Guías de practica clínica

generales

Guías de práctica

clínica de enfermería

803

75

Normas del expediente clínico

EXPEDIENTE CLÍNICO Instrumento con información y datos personales de un paciente.

Pueden ser:

Escritos

Electrónicos

Contenido:

Gráficos

Imagenológicos

Magnéticos

Electromagnéticos

Ópticos

Magneto-ópticos

Objetivo de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

Establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración,integración, uso, manejo, archivo,conservación, propiedad, titularidad yconfidencialidad del expedienteclínico.

USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Médico

• Registro clínico de las actividades.

• Control en la continuidad del cuidado.

• Comunicación interprofesional.

• Constancia escrita del acto de cuidado: responsabilidad ética.

Jurídico

• Derecho del paciente.

• Derecho del personal de salud.

• Testimonio documental de los actos profesionales: usuario-prestador. Responsabilidad jurídica.

• Prueba escrita pre-constituida.

Lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberáncontener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso,número de cama o expediente.

5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,hora y nombre completo de quien la elabora, así́ como la firmaautógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas sesujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguajetécnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendadurasni tachaduras y conservarse en buen estado.

Contenido de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

9.1 Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia

establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del

médico y deberá contener como mínimo:

• Hábitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Administración de medicamentos.

(Fecha, hora, cantidad y vía prescrita).

• Procedimientos realizados y.

• Observaciones.

Habitus exteriorEs el conjunto de datos obtenidos de la inspección general sin realizarninguna maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio.

Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales.

1) Condición del paciente2) Sexo del paciente3) Edad aparente4) Constitución5) Conformación6) Actitud 7) Fascies8) Movimientos anormales9) Marchas anormales10) Estado de Conciencia, ETC.

Características acumplir en los registros

de Enfermería

Recomendaciones al efectuar los registros

Coherencia en la organización lógica de cada unade las partes del escrito entre sí, de lo contrario,parecerá poco claro, redundante, extenso o corto.

Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetiruna misma palabra en un párrafo. El uso de unpronombre (lo, le) permite darle sentido a unaoración mientras nos remitimos a lo leídoanteriormente.

Emplear un párrafo para cada cuidado

Recomendaciones al efectuar los registros

• Cumplir con las normas del centro laboral estipulados para tal fin.

Evitar juicios de valor; Ejemplo:

El niño padece insomnio; cuando solo no durmió bien anoche.

Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado).

Recomendaciones

Coma

Cama

Cama Coma

Coma

V. Domínguez1805201714:30 hrs.

( Cama )

TestarJurista Rafael Bielsa

V. Domínguez1805201714:30 hrs.

Momentos para efectuar los registros clínicos de enfermería

Se recomienda escribir las limitantes en la prestación del cuidado:

• Realizar intervenciones sin el material o equipo adecuado

• Condiciones deficientes en la iluminación

• Falta de medicamentos

Lineamiento disciplinar para la elaboración de notas y registros de Enfermería

Documentación del de cuidado de enfermeríaLos formatos de registros de enfermería deben contar con lossiguientes elementos:

1. Logotipos institucionales2. Las cinco etapas del PAE3. Un método de valoración estandarizado4. Problemas interdependientes definidos5. Diagnósticos de enfermería6. El plan de cuidados de enfermería (PLACE)7. Planeación de cuidados y resultados esperados.8. Ejecución de recomendaciones de las GPCE9. Evaluación de resultados10. Plan de alta y recomendaciones de autocuidado11. Nombre completo del personal de enfermería

V. Domínguez1805201714:30 hrs.

Indicador de registros clinicos y notas de enfermería

1. Los datos de identificación de la persona.2. La valoración de la persona.3. La detección de riesgo a través de escalas.4. Los diagnósticos de enfermería.5. Los objetivos o resultados esperados en la persona.6. El plan de intervenciones.7. La evaluación de la evolución de la persona al plan de cuidados e

intervenciones de enfermería.8. La continuidad del plan de cuidados por día y por turno.9. EL plan de alta al egreso del paciente.10. Las notas y registros clínicos de enfermería cumplen con la NOM-004-

SSA3-2012 del Expediente Clínico.

Ejemplos de verificación del cumplimiento normativo en los registros de Enfermería

Nombre ___________________________________ Num expte ________________Fecha de ingreso _______________________Edad ____________Cama __________Diagnostico Pos operada de laparotomía ____Servicio _________________________

exploradora por embarazo ectópico

DIAGNÓSTICO MÉDICO

REGISTRO DE CONSTANTES VITALES

40

39

38

37

36

35

REGISTRO DE INTERVENCIONES REALIZADAS: AL PACIENTE

Apoyo ventilatorio

Sondas

Vendajes

Posición

Lavados y/o curaciones

Enemas

Terapias

Intervenciones interdependientes o

de colaboración.

Colaboración de todo el equipo de

salud.

NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012

7.3 La instalación de la terapia debe ser registrada en elexpediente clínico con los siguientes datos: fecha, hora, tipo ycalibre del catéter, nombre anatómico del sitio de punción, númerode intentos e incidentes ocurridos, así como el nombrecompleto de la persona que instaló.

NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012

7.5 Todos los incidentes que se presenten durante laadministración de la terapia de infusión intravenosa deben serregistrados en el expediente, así como, las medidasimplementadas al respecto.

NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012

7.5 Todos los incidentes que se presenten durante laadministración de la terapia de infusión intravenosa deben serregistrados en el expediente, así como, las medidasimplementadas al respecto.

NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012

7.7 Al retiro del catéter deben registrarse en el expedientelos siguientes datos: fecha, hora, motivo del retiro,integridad del catéter, condiciones del sitio de punción,si se tomó cultivo y el nombre completo de la persona queretiró el catéter.

Administración de medicamentos

Me

dic

am

en

to

Do

sis

Vía

Fre

cu

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s

Procedimiento ante una queja, demanda o denuncia

Análisis Dictamen Normatividad Sanción

SITUACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS.

NORMATIVIDAD