DIPLOMADO “PERITAJE EN EL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO… · 2021. 3. 3. · NOM...
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COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICOFACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
“BENITO JUÁREZ” DE OAXACA
DIPLOMADO “PERITAJE EN EL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO”
Los registros clínicos de Enfermería
M.S.P. Eugenia Ruiz DávilaDiciembre 2019
¿Que hacen los profesionales de Enfermería?
¿Qué son los registros Clínicos de Enfermería?
Lineamientos normativos y disciplinares para la
elaboración de registros de Enfermería.
Verificación del cumplimiento de la normatividad
CONTENIDO
¿Qué hacen los profesionales de Enfermería?
Ciencia del cuidado basada en el diagnósticode las respuestas humanas, el estado desalud y enfermedad y en la aplicación deintervenciones, considerando el contextocultural en que se desarrolla1
1. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Enero 2011
CONCEPTO DE ENFERMERÍA
CONCEPTO DE ENFERMERÍA
Ciencia y arte humanístico dedicada al mantenimiento ypromoción del bienestar de la salud de las personas,
ha desarrollado una visión integral de la persona, familia ycomunidad
y una serie de conocimientos, principios, fundamentos,habilidades y actitudes, que han permitido promover, prevenir,fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la salud,
a través de intervenciones dependientes, independientes ointerdependientes 1
1. NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el SistemaNacional de Salud.
Acción encaminada a hacer por alguien lo que no puedehacer la persona por sí sola con respecto a sus necesidadesbásicas.
Incluye también la explicación para mejorar la salud através de la enseñanza de lo desconocido.
Facilita la expresión de sentimientos, la intención demejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia antela nueva experiencia que debe afrontar 3
3. NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de
Salud. 2/sep/2013
CUIDADO DE ENFERMERÍA
Son las actuaciones de una persona ante la presencia
de procesos vitales y problemas de salud que le afectan
directamente.
Cuando estas respuestas no son efectivas, y alteran o
pueden alterar el estado funcional de la persona,
pueden ser abordadas por los profesionales de
enfermería.
RESPUESTAS HUMANAS
RESPUESTAS HUMANAS
De percepción:
Sentimientos
Preocupaciones
Experiencias
motivaciones
Fisiológicas
Subjetivas
Actitudes
Conductas
Problemas
Reacciones y
Objetivas:
Fisiopatológicas
¿Qué son los registros clínicos de Enfermería ?
Los registros de enfermería, demuestran el trabajo del personal
de enfermería, es un documento legal que para los casos en
que se ofrezca como prueba puede ayudar u originar problemas
de índole:
• Legal.
• Éticos.
• Laborales.
• Administrativos.
1. Mantener informado al resto de los profesionales de la salud sobredatos de valoración, cuidados proporcionados respuestas delusuario y familia.
2. Es la base para la evaluación e investigación y mejora de loscuidados. (Rosalinda Alfaro 1999).
3. Respalda legalmente las actuaciones de la enfermera (o).
4. Sirve para estimar “el pago de los servicios prestados” por elpersonal de enfermería.
Propósitos de los registros de enfermería
Lineamientos Normativos de los Registros Clínicos de Enfermería
MARCO NORMATIVO
Articulo 4°Derecho a la
protección de la salud (1983)
Libertad del ejercicio
profesionalArticulo 5°
LEY GENERAL DE PROFESIONES
ARTICULO 61.- Los delitos quecometan los profesionistas en elejercicio de la profesión, seráncastigados por las autoridadescompetentes con arreglo al CódigoPenal.
Diario Oficial de la Federación 19 de enero 2018
ARTICULO 71.- Los profesionistas serácivilmente responsables de lascontravenciones que cometan en eldesempeño de trabajos profesionales, losauxiliares o empleados que estén bajo suinmediata dependencia y dirección, siempre queno hubieran dado las instrucciones adecuadas osus instrucciones hubieren sido la causa deldaño.
Diario Oficial de la Federación 19 de enero 2018
LEY GENERAL DE PROFESIONES
Derechos Humanos
Reforma Constitucional,
Amparo y Derechos Humanos, Junio
2011.
Acciones esenciales para la seguridad del paciente (Metas Internacionales )
1. Identificación correcta de los pacientes.2. Comunicación efectiva. 3. Seguridad en el proceso de medicación. 4. Seguridad en los procedimientos. 5. Reducción del riesgo de infecciones asociadas a
la atención de la Salud.6. Reducción del riesgo del daño al paciente por
causa de caídas.7. Registro y análisis de eventos centinela
adversos y cuasi fallas.8. Cultura de seguridad del paciente.
Tratados internacionales
ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado AccionesEsenciales para la Seguridad del Paciente.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013
Para la correcta interpretación y aplicación de la presente norma todo el personal deenfermería debe conocer de acuerdo a su preparación académica y la prestación delservicio que brinda, las siguientes Normas Oficiales Mexicanas
NOM
• 003-SSA3-2010Para la práctica de hemodiálisis• 004-SSA3-2012 Del expediente clínico• 005-SSA2-1993 De los servicios de planificación familiar• 005-SSA3-2010 infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios
NOM
• 006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.• 006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología.• 007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. • 009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud escolar
NOM
• 010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección VIH.• 014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer
cérvico uterino• 015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.• 016-SSA2-2012, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013
NOM
• 016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.
• 022-SSA2-2012, Para la prevención y control de la brucelosis en el ser humano.• 022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los
E.U.M.• 025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria
médico-psiquiátrica
NOM
• 026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria• 027-SSA2-2007, Para la prevención y control de la lepra• 028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.• 030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión
arterial sistémica
NOM
• 031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.• 034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.• 035-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer• 036-SSA2-2012, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides,
faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013
NOM
• 038-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo.
• 039-SSA2-2002, Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual.• 041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica
del cáncer de mama• 043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia
alimentaria.
NOM
• 045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
• 046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
• 087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental–Salud ambiental–Residuos peligrosos biológico-infecciosos
NOM
• 206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
• 253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar tanto al profesional
como al paciente a tomar las decisiones adecuadas cuando el paciente tiene una
enfermedad o condición de salud determinada.
NO SON OBLIGATORIAS, PERO SON REFERENTES DE PROCEDER PARA LA LEX ARTIS
AD HOC.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Catalogo maestro
Guías de practica clínica
generales
Guías de práctica
clínica de enfermería
803
75
Normas del expediente clínico
EXPEDIENTE CLÍNICO Instrumento con información y datos personales de un paciente.
Pueden ser:
Escritos
Electrónicos
Contenido:
Gráficos
Imagenológicos
Magnéticos
Electromagnéticos
Ópticos
Magneto-ópticos
Objetivo de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
Establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración,integración, uso, manejo, archivo,conservación, propiedad, titularidad yconfidencialidad del expedienteclínico.
USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Médico
• Registro clínico de las actividades.
• Control en la continuidad del cuidado.
• Comunicación interprofesional.
• Constancia escrita del acto de cuidado: responsabilidad ética.
Jurídico
• Derecho del paciente.
• Derecho del personal de salud.
• Testimonio documental de los actos profesionales: usuario-prestador. Responsabilidad jurídica.
• Prueba escrita pre-constituida.
Lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberáncontener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso,número de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,hora y nombre completo de quien la elabora, así́ como la firmaautógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas sesujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguajetécnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendadurasni tachaduras y conservarse en buen estado.
Contenido de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
9.1 Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia
establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como mínimo:
• Hábitus exterior.
• Gráfica de signos vitales.
• Administración de medicamentos.
(Fecha, hora, cantidad y vía prescrita).
• Procedimientos realizados y.
• Observaciones.
Habitus exteriorEs el conjunto de datos obtenidos de la inspección general sin realizarninguna maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio.
Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales.
1) Condición del paciente2) Sexo del paciente3) Edad aparente4) Constitución5) Conformación6) Actitud 7) Fascies8) Movimientos anormales9) Marchas anormales10) Estado de Conciencia, ETC.
Características acumplir en los registros
de Enfermería
Recomendaciones al efectuar los registros
Coherencia en la organización lógica de cada unade las partes del escrito entre sí, de lo contrario,parecerá poco claro, redundante, extenso o corto.
Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetiruna misma palabra en un párrafo. El uso de unpronombre (lo, le) permite darle sentido a unaoración mientras nos remitimos a lo leídoanteriormente.
Emplear un párrafo para cada cuidado
Recomendaciones al efectuar los registros
• Cumplir con las normas del centro laboral estipulados para tal fin.
Evitar juicios de valor; Ejemplo:
El niño padece insomnio; cuando solo no durmió bien anoche.
Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado).
Recomendaciones
Coma
Cama
Cama Coma
Coma
V. Domínguez1805201714:30 hrs.
( Cama )
TestarJurista Rafael Bielsa
V. Domínguez1805201714:30 hrs.
Momentos para efectuar los registros clínicos de enfermería
Se recomienda escribir las limitantes en la prestación del cuidado:
• Realizar intervenciones sin el material o equipo adecuado
• Condiciones deficientes en la iluminación
• Falta de medicamentos
Lineamiento disciplinar para la elaboración de notas y registros de Enfermería
Documentación del de cuidado de enfermeríaLos formatos de registros de enfermería deben contar con lossiguientes elementos:
1. Logotipos institucionales2. Las cinco etapas del PAE3. Un método de valoración estandarizado4. Problemas interdependientes definidos5. Diagnósticos de enfermería6. El plan de cuidados de enfermería (PLACE)7. Planeación de cuidados y resultados esperados.8. Ejecución de recomendaciones de las GPCE9. Evaluación de resultados10. Plan de alta y recomendaciones de autocuidado11. Nombre completo del personal de enfermería
V. Domínguez1805201714:30 hrs.
Indicador de registros clinicos y notas de enfermería
1. Los datos de identificación de la persona.2. La valoración de la persona.3. La detección de riesgo a través de escalas.4. Los diagnósticos de enfermería.5. Los objetivos o resultados esperados en la persona.6. El plan de intervenciones.7. La evaluación de la evolución de la persona al plan de cuidados e
intervenciones de enfermería.8. La continuidad del plan de cuidados por día y por turno.9. EL plan de alta al egreso del paciente.10. Las notas y registros clínicos de enfermería cumplen con la NOM-004-
SSA3-2012 del Expediente Clínico.
Ejemplos de verificación del cumplimiento normativo en los registros de Enfermería
Nombre ___________________________________ Num expte ________________Fecha de ingreso _______________________Edad ____________Cama __________Diagnostico Pos operada de laparotomía ____Servicio _________________________
exploradora por embarazo ectópico
DIAGNÓSTICO MÉDICO
REGISTRO DE CONSTANTES VITALES
40
39
38
37
36
35
REGISTRO DE INTERVENCIONES REALIZADAS: AL PACIENTE
Apoyo ventilatorio
Sondas
Vendajes
Posición
Lavados y/o curaciones
Enemas
Terapias
Intervenciones interdependientes o
de colaboración.
Colaboración de todo el equipo de
salud.
NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012
7.3 La instalación de la terapia debe ser registrada en elexpediente clínico con los siguientes datos: fecha, hora, tipo ycalibre del catéter, nombre anatómico del sitio de punción, númerode intentos e incidentes ocurridos, así como el nombrecompleto de la persona que instaló.
NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012
7.5 Todos los incidentes que se presenten durante laadministración de la terapia de infusión intravenosa deben serregistrados en el expediente, así como, las medidasimplementadas al respecto.
NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012
7.5 Todos los incidentes que se presenten durante laadministración de la terapia de infusión intravenosa deben serregistrados en el expediente, así como, las medidasimplementadas al respecto.
NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para laadministración de la terapia de infusión en los Estados UnidosMexicanos.
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012
7.7 Al retiro del catéter deben registrarse en el expedientelos siguientes datos: fecha, hora, motivo del retiro,integridad del catéter, condiciones del sitio de punción,si se tomó cultivo y el nombre completo de la persona queretiró el catéter.
Administración de medicamentos
Me
dic
am
en
to
Do
sis
Vía
Fre
cu
en
cia
/
ho
rari
o
Ale
rgia
s y
/o
rea
cc
ion
es
ad
ve
rsa
s
Procedimiento ante una queja, demanda o denuncia
Análisis Dictamen Normatividad Sanción
SITUACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS.
NORMATIVIDAD