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PDC 2: Guía Farmacoterapéutica
Aproximación terapéutica a la EPOC
Versión 8 de mayo 2007
Planes docentes centrales
GRUPO DE TRABAJO:
•David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento•Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento•Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Amalia Gómez, Centro de salud Coll d’en Rebassa•Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia•Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL)•Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor •Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL•Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL•Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà•Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD•Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat •Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca•M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera•A. Cascales, Hospital Can Misses•M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL
Planes docentes centrales
Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases
- Habitualmente progresiva
- Prevenible y tratable
- Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006
CLASIFICACIÓN (Gold, 2006)
Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)
Estadio FEV1 esperado
I (leve)
≥80%
II (moderado)
50-79%
III (grave)
30-49%
IV (muy grave)
< 30%(o <50% si IR crónica*)
* PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Índice BODE(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12)
0 1 2 3
IMC ≥21 <21
FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35
Disnea(MRC)
0-1 2 3 4
Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149
(Entre 0 y 10 puntos)BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
GRADO DE DISNEA(escala MRC)
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
DIAGNÓSTICOPruebas imprescindibles• ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)
• Rx tórax, analítica, EKG
Pruebas complementarias (casos puntuales)• Volúmenes pulmonares, DLCO:
- EPOC grave- espirometría normal pero clínica- patrón restrictivo o mixto
• Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)
• Gasometría - FEV <40% - ICC- Htco >55% - cor pulmonale
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
EPOC Y TABAQUISMO• > 90% de los EPOC son o han sido fumadores
• 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC
• Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN
• paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20
• Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
ACTITUD TERAPÉUTICA
• Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica de la CAIB)
• Objetivos terapéuticos:– mejorar la sintomatología– prevenir la progresión– mejorar la tolerancia al ejercicio– mejorar el estado de salud global– prevenir y tratar las complicaciones– prevenir y tratar las exacerbaciones– reducir la mortalidad
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
EDUCACIÓN SANITARIA• abandono de factores de riesgo• naturaleza de la EPOC • estrategias para minimizar la disnea • dieta• inhaladores• cumplimiento y pauta terapéutica• detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones
En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán:• complicaciones posibles• oxígeno domiciliario• apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC
• Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones.
• La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Broncodilatador corta duración a demanda
ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB
Oxigenoterapia domiciliaria
Cirugía RV, VMNI
Estrategia escalonada
Riesgo FEV1
Síntomas
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BRONCODILATADORES
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
BRONCODILATADORES RECOMENDADOSclase fármaco Inicio
(min)Pico(min)
Duración(h)
Dosis
2-agonistaacción corta(2-CD)
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 hTerbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
2-agonistaacción larga (2-LD)
Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12hFormoterol 5 60-90 >12 9 µg/12h
Anticolinérgicos(AC)
Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 hTiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h
Metilxantinas Teofilina oral (LR)
Variable,hasta 24h
200-300mg/12h(Variable
según niveles)
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
BRONCODILATADORES: seguridad 2-agonistas
- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)- Temblor esencial K+ (sobre todo con tiazidas) consumo O2 en reposo PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria 2-LD: no hay taquifilaxia
Anticolinérgicos
absorción pocas reacciones adversas- xerostomía, sabor metálico
Tolerancia con uso repetido
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
BRONCODILATADORES: seguridad
Teofilina-cefalea-náuseas-insomnio- pirosis- crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia)- arritmias ventriculares
ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles
metabolismo (< niveles)
metabolismo (> niveles)
tabaco
alcohol
antiepilépticos
rifampicina
edad avanzada
PaO2 < 45 mm Hgacidosis respiratoria
ICCcirrosis
infecciones víricasantibióticos (eritromicina,
quinolonas)
hierba de San Juan
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de rescate (“a demanda”)
Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC.
IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático
escasas diferencias en fx pulmonar
No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio
El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)
IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de mantenimiento (“pautado”)
• El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.
• La vía de elección es siempre la inhalada
• Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)
• Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:
a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC
Pocas evidencias
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Agonistas 2 de larga duración
• Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90) - calidad de vida: SGRQ 2,8 - necesidad tto rescate
• No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)
• Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.
• Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
2 de larga duración vs anticolinérgicos 2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol (Appleton,
Cochrane 2006)
exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio y abandonos
2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol
n semanas RR exacerbaciones (IC95%)TIO vs placebo TIO vs salmeterol
Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)
Donohue 2002 623 24 0,69 (0,47-1,03) 0,96 (0,75-1,22)Brusasco 2003 1207 24 0,74 (0,55-0,99) 0,92 (0,75-1,11)Sin 2003(meta-análisis)
3574 0,74 (0,62-0,89) 0,93 (0,80-1,08)
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
¿2 de larga duración o anticolinérgico?
Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable.
La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto (los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
anticolinérgicos
M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) • TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) • = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)
• TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?)• = progresión (?)
se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)
• TIO es más caro• TIO poco evaluado en EPOC leve• IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud
no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero
¿exacerbaciones leves?
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
tiotropio vs ipratropio
teofilinaM-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)
FEV1, FVC, VO2máx, PaO2 PaCO2•No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas)
•EC heterogéneos
2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhaladaAsociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Rehabilitación respiratoria
EPOC disnea movilidad
aislamientodepresión
condición física
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
GLUCOCORTICOIDES
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
CORTICOIDES INHALADOSM-A de EC frente a placebo (Sin JAMA 2003)
exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)
- mayor efecto cuanto más grave - calidad de vida
- FEV1 paralelo a placebo
Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-0,96)- TORCH: fluti sola placebo
fluti+salmeterol ?
FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)
Si FEV1>50%: sólo si HRB
budesonida 800 µg/12h
fluticasona 500 µg/12h
Beclometasona 1000/12h
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero)
placebo S+F vs placebo Comentarios
Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,83 (0,68-1,002)RAR 2,6%
NNT 38 (1 año)
S+F mejor que FS+F = a S
Exacerbaciones(anual)
1,13 0,85 0,75 (0,69-0,81) S+F
superior a
S o FIdem necesitan corticoides orales
0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64)
Idem requieren ingreso
0,19 0,16 0,83 (0,71-0,98)NNT 32 (1 año)
S+F = S o F
-FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h-No HRB vs-3 años F ó S ó placebo
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Seguridad corticoides inhalados
Fármaco (µg/d) mes fracturas MO femoral
ISOLDE 2000 FLUTI 1000 36 0,53 (0,2-1,2)
LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8)
EUROSCOP 1999 BUDE 800 36 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)
TORCH 2007 FLUTI 1000 36 placebo
Efecto adverso RR (IC95%)
candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26)disfonía 2,02 (1,43-2,83)hematomas cután. 1,62 (1,18-2,22)cataratas 1,05 (0,84-1,31)
TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONÍA
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
• Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir las exacerbaciones a los 2 años
riesgo toxicidad
• Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable
Miopatía esteroidea
Debilidad musculatura respiratoria
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
CORTICOIDES ORALES
OTROS TRATAMIENTOS
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
MUCOLÍTICOS- EC de mala calidad- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)
N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 añobeneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado
VACUNACIONES
- gripe (reduce mortalidad 50%)- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo poliglobulia capacidad ejercicio≥ 16 horas/día
- Haya dejado de fumar
- Con tto adecuado
- Buen cumplidor
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:
- poliglobulia (>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
• PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)• alteración del nivel de conciencia• cianosis• taquipnea (> 25 rpm)• musculatura accesoria o resp. paradójica• taquicardia (> 100 lpm)• cor pulmonale descompensado• comorbilidad grave• sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Exacerbaciones: criterios de INGRESO≥ 1 criterio gravedad
y valorar otros factores:
• O2 domiciliario
• fracasos previos
• inicio súbito
• >3 episodios/último año
• ancianidad
• mal estado general
• otras enfermedades (diabetes)
• dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales)
• marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC OXIGENOTERAPIA
- según GSA o pulsioximetría- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital)
indicaciones contraindicaciones- Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica- Taquipnea > 25 rpm- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
- Parada respiratoria- Inestabilidad cardiovascular- Obnubilación, agitación, riesgo aspiración- Secreciones copiosas o viscosas- Lesión facial, faríngea, esofágica- Obesidad mórbida, quemaduras
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
BRONCODILATADORES
- preferibles los de corta duración- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’) - eficacia (FEV1) similar en los ensayos- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave
b) toda exacerbación en EPOC grave (en los restantes casos no es necesario)
- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente
- cámaras reducen toxicidad local
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
CORTICOIDES SISTÉMICOS- ORAL de elección
AP prednisona 30 mg/d H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14) FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA disnea y necesidad de BD r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5)
CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)
- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1- síntomas similar a placebo- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días- efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones- no usar
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación
GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVOESPUTO
I EPOC leve <65 años sin comorbilidad
H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
No
IIa EPOC leve en >65 o conComorbilidad, oEPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona
idem +
Enterobacterias
Sí
IIb EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona*
idem IIa +
Ps. aeruginosa
sí
* FEV1 <30%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el último año.
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
Emplear antibiótico en caso de:
Elección* alternativasI
ó
IIa
Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d
si alergia o intolerancia:
Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosis alta)750 mg/12h, oral, 7-10 d
(en hospital: asociar 2 antib.)
si no tolera quinolonas:
derivar al hospital para ttoparenteral
*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2: - volumen esputo
- cambios purulencia - disnea
* en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
GRAVEDAD
DOMICILIO HOSPITAL
NO SÍ
EPOC leve EPOC moderado EPOC grave
dosis BDAB (criterios)
Líquidos, evitarsedantes
+ CORT vo + AB (si
criterios)
2 + ACCORT vo
AB
REVISIÓN EN 48 H
mejoraNo mejora mejoraNo mejora
No mejora
Seguir o reducir
Seguir o reducir
Valorar AB o CORT
AB(si no toma)
ALGORITMO EXACERBACIONESPlanes docentes centrales
Comorbilidadejemplo Actitud
por compartirmecanismo
Otras complicaciones deltabaquismo (cáncer de pulmón, c. isquémica)
- Sospecha
- Suprimir factor de riesgo
complicantes Hipertensión pulmonar e IC - Tto precoz de laenfermedad de base
coincidentes patologías propias de la edad(diabetes, depresión, artrosis, HTA)
- Inevitables- Adaptar tto
intercurrentes Procesos agudos que son más graves en sujetos con EPOC:(infecciones vías respiratoriassuperiores)
- Prevención (vacunas)- Tto diferenciado
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Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC
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