Post on 15-Feb-2021
Diabetes Mellitus rondom een operatie: wat moeten
we ermee? Maarten Visscher
Resident in Anaesthesiology | PhD Candidate
Casus • Patient, mw. D, 63 jr, lapchol • VG:
• 1x HNP OK 1990 • MI 1996 • DM
• Med: PCM, gliclazide, ascal • All: huisstof
• Nuchter, medicatie met water ingenomen
vanochtend • Waar moet u op letten?
• Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot
Inhoud
Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Medicijngebruik
“Acute/Stress Hyperglykemie”
Diabetes Mellitus • Nuchter glucose ≥7.0 mmol/l • Random glucose ≥ 11.1 mmol/l
Glucose huishouding
Bloedvat
Weefsels
Glucose
Insuline
Pancreas
DM type 1
Bloedvat
Weefsels
Glucose
Insuline
Pancreas
DM type 2
Bloedvat
Weefsels
Glucose
Insuline
Pancreas
Gevolgen van diabetes mellitus
Behandeling van diabetes mellitus
DM type 1: - Insuline
DM type 2: - 1. Metformine - 2. SU’s (tolbutamide, glibenclamide, gliclazide), ea - 3. Insuline
Omvang van het probleem
www.cbs.nl, 2012
Personen met diabetes in Nederland
90% DM2
9% DM1
Omvang van het probleem
Hermanides et al, NTvG, 2008
Omvang van het probleem
Finucane et al, Lancet, 2011
Omvang van het probleem
Aubert et al, Diabetes-Related Hospitalization and Hospital Utilization.National Institutes of Health, 1995 Clement et al, Diabetes Care, 2004 De Berardis et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011
• Patiënten met DM hebben een 2-6 maal vergrote kans om geopereerd te worden
• 12.5-25% van de patiënten in een ziekenhuis hebben DM
Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot
DM op OK; gevolgen • Verhoogd risico op complicaties en
overlijden in het ziekenhuis
Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 2002
DM op OK; gevolgen • Veel co-morbiditeit • Diabetische keto-acidose/hyperosmolair
coma • Hypoglycemie • Hyperglykemie
Diabetische keto-acidose • DM type 1 • Glucose ≥ 17 mmol/l, pH < 7.3 en ketonen
in urine • Kussmaul-ademhaling, tekenen van
uitdroging, acetongeur • Uitlokkende factor: infectie,
cardiovasculair, OK!
Hyperosmolair coma • DM type 2 • Glucose ~> 33 mmol/l • Verwardheid, dehydratie, coma • Kan gepaard gaan met keto-acidose • Behandeling van keto-acidose en hyperosmolaire
ontregeling • Iom internist • Vochtsuppletie • Insuline, aanvangsbolus 0,15 E/kg bolus i.v, dan pomp • Kalium (zn, afhankelijk van uitgangskalium) • Glucose niet sneller dalen dan 3-4 mmol/l per uur
Acute boekje, van Zuiden Communications, 2006
Hypoglykemie • DM 1 en 2 • Glucose < 3.9 mmol/l • Bij insuline, SU’s • Transpireren, tremor, tachycardie en/of gedragsveranderingen, sufheid, insulten, coma • Ook bij leverfalen, alcohol intoxicatie
Hypoglykemie
Behandeling hypoglykemie • Druivensuiker + oraal 10-20 gram koolhydraten
(boterham, vla)
• Ernstiger c.q. coma: 50 ml glucose 40% i.v. (alternatief 100 ml 20%), daarna, na bijkomen, oraal 20-40 gram koolhydraten.
• Onvoldoende respons nogmaals 25 ml 40% glucose en vervolgens onderhoudsinfuus 5 of 10% glucose.
• Cave lang aan- houdend effect SU’s, vooral gliclazide en glimepiride.
Acute boekje, van Zuiden Communications, 2006
(Stress) Hyperglykemie • Glucose > ~8-10 mmol/l • Tijdelijk staken van medicatie • Operatie
Stress-hyperglykemie • Patient, 63 jr, lobectomie VATS • Blanco VG
• I-stat uit arterielijn: glucose 11.2 mmol/l Wat nu?
Stress Hyperglykemie
Glucose
012345678
Baseline On platform After Jump
(mm
ol/L
)
Stress Hyperglykemie
Kruyt et al, Diabetes Technol Ther. 2012
Stress Hyperglykemie
Hermanides et al, Neth J Med, 2009
9 patients without DM, elective hip surgery
Stress Hyperglykemie
Bloedvat
Weefsels
Glucose
Insuline
Pancreas
Adrenaline Cortisol
Stress Hyperglykemie
Dungan et al, Lancet, 2009
Stress Hyperglykemie
Umpierrez, Crit Care Med, 2002
Gevolgen van hyperglykemie
• Risico op trombosebeen bij hyperglykemie na een heupoperatie
0
0,5
1
1,5
2
7.9mmol/l
Glucose dag 1 na heupOK
OR
voor
trom
bose
Hermanides et al, JTH, 2010
Gevolgen van hyperglykemie
• Risico op complicaties/overlijden na • Buikchirurgie • Thoraxchirurgie • Vaatchirurgie • IC • Hartinfarct • CVA
Eshuis, Hermanides et al, Ann Surg, 2011 Dungan, Lancet, 2009
Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot
DM op OK; behandeling • Ochtend van de OK
• Geen orale anti-diabetica • Metformine lactaatacidose • SU’s (gliclazide, glimepiride) hypoglykemie
• Halvering of weglaten ochtenddosering insuline
• Pre-operatief glucose meten
DM op OK: behandeling • Tijdens de operatie
• Zowel bij DM als bij stress hyperglykemie • Glucose
Insulin iv vs sc
10 IU Actrapid sc 5 IU Actrapid iv
Potocka et al, J Clin Pharmacol, 2011
Insulin iv vs sc
Elbers and Ince, Crit Care, 2006
Gezond persoon
Insulin iv vs sc
Elbers and Ince, Crit Care, 2006
Gezond persoon Septische shock
Elbers and Ince, Crit Care, 2006
DM op OK: behandeling • Tijdens de operatie
• Zowel bij DM als bij stress hyperglykemie • Glucose
DM op OK; behandeling
Manual Master, Diakweb, 2012
Inhoud • Diabetes Mellitus • DM op OK; gevolgen • DM op OK; behandeling • Slot
Conclusie • Diabetes bij ± 1 op de 4 patiënten op OK
• Verschil tussen type 1 en type 2
• Type 1: insuline, keto-acidose • Type 2: orale medicatie, hyperosmolair
• Wees alert op hypoglykemie (ochtend medicatie) en
hyperglykemie
• Hyperglykemie kan ook voorkomen bij mensen zonder DM
• Peroperatieve behandeling: insuline
Casus • Patient, mw. D, 63 jr, lapchol • VG:
• 1x HNP OK 1990 • MI 1996 • DM
• Med: PCM, gliclazide, ascal • All: huisstof
• Nuchter, medicatie met water ingenomen
vanochtend • Waar moet u op letten?
Vragen?
Dexamethason
Glucose respons