DIABETES MELLITUS

Saida Judith Bustamante Bravo

Facultad de Medicina -UNC

CAJAMARCA 2010

Introducción DM (“diabetes sacarina”): conjunto

hetereogéneo de síndromes de etiología multifactorial.

Nexo común entre síndromes: En todos ellos hay trastorno metabólico que afecta a CHO (hiperglucemia crónica),

Alteraciones también en metabolismo lipídico y proteico.

Alteraciones: debidas a déficit relativo o absoluto de insulina.

EPIDEMIOLOGIA DM: patología endocrina más frecuente y 1 de

ppales causas de morbilidad y mortalidad Prevalencia: 2 - 6% de población, e intolerancia

oral a glucosa al 11% de población. 85 (90)% de pacientes son tipo 2 Prevalencia va ↑ por cambios en hábitos de vida

y ↑ de esperanza de vida. Próxima década: doblará prevalencia mundial. 50% individuos con DM tipo 2 no han sido Dxs 20% de pacientes que se diagnostican ya tienen

complicaciones crónicas al momento del Dx.

DIAGNOSTICO DE DM

Glucemia plasmática (GPl) > o = a 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto con síntomas cardinales de diabetes.

GPl en ayunas > o = a 126 mg/dl GPl mayor de 200 mg/dl a 2 horas de una

sobrecarga oral de glucosa (75 g.)

Nota: cualquiera de los criterios debe confirmarse, en un día diferente, con el mismo u otro criterio,salvo presencia de descompensación hiperglucémica franca.

Criterios consensuados por: American Diabetes Association (ADA) y OMS

Dos nuevas categorías diagnósticas:

1. Intolerancia a hidratos de carbono (o tolerancia anormal a la glucosa), cuando GPl a 2 horas de sobrecarga oral de glucosa con 75 g. está entre 140-199 mg/dl.

2. Glucosa basal alterada (GBA)/Glucosa alterada en ayunas, Si GPl en ayunas entre 110 y 125 mg/dl.:

La ADA considera estas categorías diagnósticas como “pre-diabetes”

MANUAL CTO 6ª Ed.

MANUAL CTO 6ª Ed.

PME Boletín informativo editado por el Instituto Nacional de Salud Pública y la Secretaría de Salud 2006, Morelos, México. El 4 = ADA

Diabetes mellitus TIPO I, insulino-dependiente (DMID)

TIPO I: Insulinodependiente = DMID

Diabetes juvenilPor falta de secreción de insulinaA veces x destrucción

inmunitaria de céluls B oPérdida células B x infección

viral

ETIOLOGÍA

Secuencia patogénica p’ desarrollo de DMID: Predisposición genética + agresión

ambiental, con destrucción de células beta por mecanismo autoinmune conduce a DM.

Estado de paciente mientras se está produciendo agresión inmunitaria se denomina “prediabetes”: pérdida progresiva, a lo largo de años, de reserva insulínica.

Cuando clínicamente, “diabetes franca”, > del 90% células beta han sido ya destruidas.

Factores genéticos

Aún no se conoce exactam cuál es mecanismo hereditario mendeliano de DM tipo 1, al parecer susceptibilidad esta en locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6.

Factores genéticos

En familiares de 1er grado de pacientes con DMID hay 5 – 10% de probabilidad de desarrollar la enfermedad.

Además, DMID es enfermedad con impronta sexual, por ello el riesgo de transmitirse a descendencia se quintuplica cuando es el padre el afecto,Este mayor riesgo ligado a la

paternidad parece estar restringido a padres portadores del HLA DR4.

Factores ambientales

Concordancia de DMID en gemelos monocigóticos es < al 50%,por tanto: existen otros factores implicados además de predisposición genética.

Factor ambiental desencadenante podría ser un virus.

Relación posible entre aparición de DM con episodios previos de infecciones víricas como paroditis, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola congénita, infecciones por virus coxsackie, etc; que está aún por confirmar.

Posiblemen otros mecanismos no infecciosos

An islet of Langerhans demonstrates insulitis with lymphocytic infiltrates in a patient developing type I diabetes mellitus.

SEMIOLOGÍA/MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DMID o tipo 1 suele iniciar antes de 30 años. Inicio de sintomatología suele ser brusco, con

síntomas atribuibles a hiperglucemia de días o semanas de evolución: Poliuria Polidipsia Polifagia e hiperorexia Astenia Pérdida progresiva de peso

Niños DM puede también manifestar enuresis Frecuente que DM debute como cetoacidosis

Fisiol Med Guyton.

1. Problemas con los hidratos de carbono

Diabéticos con metabolismo similar al que se tiene normalmente en ayuno.

Al no haber insulina suficiente para facilitar entrada de glucosa en célula, nivel de gluc sangre ↑, con ello célula se desidrata por osmolaridad: célula pierda agua para intentar igualar presiones osmóticas;

Consecuencia, habrá un ↑ de osmolaridad en compartimento extracelular y también en la sangre.

1. Problemas con los hidratos de carbono

Habra hiperglucemia: hasta 300-350 mg/dL. En riñón = glucosuria: glucosa sale por

orina por que CC de glucemia supera umbral renal;

Glucosa pasa a orina arrastrando agua osmóticamente, genera poliuria, que a su vez causa deshidratación intra/extracelular, que estimula centro de sed causando poldipsia.

Si pérdida de agua es abundante tendrá lugar una hipovolemia e hipotensión.

2. Problemas con las grasas

Si no hay captación de glucosa mediada por insulina, células de organismo obtienen energia (ATP) de ácidos grasos(AGrs).

↑ CC de AGrs en sangre y suceden serie de anomalías en metabolismo lipídico, favoreciendo depósito de lípidos en paredes de vasos ateroesclerosis.

En hígado, se estimula transporte AGrs hacia mitocondria, para su beta-oxidación (catabolismo).

2. Problemas con las grasas

Cuerpos cetónicos, derivan de catabolismo de AGrs, salen de mitocondrias, se acumulan en sangre, causando cetoacidosis, la cual ↓ pH sanguíneo, que a su vez puede conducir a coma diabético.

Cuerpos cetónicos, en fisiopatología de DMID, al no poder ser captados por tejidos serán eliminados por dos vías: Aliento: desagradable olor a acetona Orina, dando lugar a cetonuria

2. Problemas con las grasas

Cuerpos cetónicos acumulan en sangre: cetonemia.

Cetoácidos con umbral de excrección renal bajo, lleva a cetonuria.

Consecuencia de acidosis diabética surge acidosis metabólica, a la que contribuye los ácidos cetónicos, más, la transformación del cuerpo cetónico en acetona y ácido beta-hidrobutírico que liberan protones que acidifican el medio.

2. Problemas con las grasas

La degradación lipídica puede provocar pérdidas de peso y polifagia.

Trastornos sobre lípidos pueden causar hiperlipemias mas disnea por sobre-estimulación del centro respiratorio consecuencia de la acidificación del medio interno: respiración de Kussmaul, que dará lugar a excrección excesiva de dióxido de carbono.

3. Problemas con proteinas

Síntesis de proteínas en tejidos ↓, favorece proteolisis (↑ gluconeogénesis desde Aas).

Ello se manifiesta clínicamente, en conjunto con trastornos de metabolismo lipídico: ↓ del peso y polifagia.

↓ de peso, progresiva, puede llegar a “caquexia”.

Si hiperglucemia evoluciona a cetoacidosis extrema, paciente puede entrar lentam en coma cetoacidótico, 1era causa de muerte en pacientes diabéticos no controlados.

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3. Problemas con proteinas

CAD es producida por la absoluta o relativa deficiencia de insulina y la suprasecrección de las hormonas contrareguladoras (glucagón y catecolaminas sobre todo pero también de la hormona del crecimiento y del cortisol).

Es sobre todo el desorden bihormonal (escasa insulina, excesivo glucagón) la llave de todo el proceso

3. Problemas con proteinas

Hiperglucemia puede también conducir a coma hiperosmolar, sin el aporte de acidosis, causando inconsciencia y coma.

Producto del ↑ de viscosidad plasmática, pueden aparecer microtrombosis y coagulación vascular diseminada.

Mortalidad alcanza 50%, contribuyen procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente.

• En coma HIPEROSMOLAR: hiperglucemia mayor de 600 mg/dl, con osmolaridad plasmática elevada.

• Puede existir acidosis metabólica leve con bicarbonato en plasma alrededor de 20 mEq/l, generalmente sin elevación de los cuerpos cetónicos.

• Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico debido a una mala perfusión tisular..

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Diabetes mellitus tipo II no insulino-dependiente (DMNID)

PATOGENIA

Etiologia se conoce poco, < que de DMID. Mecanismo de herencia en DMNID sigue

siendo un enigma. Influencia genética es mayor que en

DMID, concordancia entre gemelos monocigóticos superior al 80%.

Riesgo de presentar intolerancia a glucosa o diabetes en familiares de 1er grado de pacientes de DMNID es mayor que para DMID.

PATOGENIA

DMNID Probablem etiologia poligenica: varios genes aún no identificados.

Factores ambientales: obesidad, papel decisivo; sedentarismo y dieta con ↑ de azúcares.

FISIOPATOLOGÍA

Dos defectos que precipitan aparición de DMNID:Déficit en secreción de insulina por

práncreas.Resistencia a acción de insulina en

tejidos periféricos. Masa de células beta se conserva intacta

en DMNID, a diferencia de la DMID. Posible rol de concreciones de amilina en

páncreas en la resistencia insulínica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DMNID suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida.

Manif clínicas: insidiosa a lo largo de semanas o meses,

Frecuente; hiperglucemias casuales en asintomáticos, sometidos a analisis rutinarios o para otras patologías.

Hiperglucemia: característica fundamental, no cursa con lipólisis acelerada, tampoco con cetogénesis.

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Factores de riesgo asociados con DM2:• Historia familiar de DM2• Edad, sobre todo en personas > de 45 años

• Obesidad, sobre todo en personas con aumento en la circunferencia abdominal

• Antecedentes de diabetes gestacional o de haber tenido niños con más de 4 kg al nacer

• Dislipidemia• Sedentarismo• Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo

MANIFESTACIONES A LARGO PLAZO

Ulcera plantar y Neuropatía diabética

“mal perforante plantar” = úlcera plantar indolora,

Consecuencia en parte de neuropatía diabética.

Neuropatía diabética: Afecta básicamente a terminales

nerviosas periféricas, Pérdida de sensibilidad =

manifestación más frecuente.

Hiperlipidemia

Su acumulación = importante componente de aterosclerosis, y

Hipertrigliceridemia: aumento de triglicéridos en sangre sobre valores considerados adecuados para salud,

Es hiperlipidemia por excelencia en pacientes diabéticos,

Predispone a afecciones vasculars

Enfermedad cerebrovascular

Riesgo aumentado de enfermedad cerebrovascular asociada con diabetes,

Se explica por efecto de concurrencia de otros factores de riesgo, como hipertensión arterial.

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EL CONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO

Mejor parámetro para la evaluación del control metabólico a largo plazo es la HbA1c o hemoglobina glicosilada;

Es una fracción de la Hb que se forma por la glicación no enzimática e irreversible de los Aas valina y lisina de la cadena B de la HbA.

Estima glucemia media de los 2 ó 3 meses anteriores (± los 120 días de vida media de hematíes).

Personas no diabéticas presentan por término

medio valores inferiores al 6,5%.

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Guías ALAD 2006 de diagnóstico control y tratamientode la Diabetes Mellitus Tipo 2.