CURSO DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

TIPOS DE DOLOR Y GENERALIDADES DEL

TRATAMIENTO

Dr. Ángel Luis Fuentes de FrutosServicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital General de Segovia

DEFINICIÓN DE DOLOR

“El dolor es una compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales que llevan asociadas respuestas del sistema nervioso, psicológicas, emocionales y de conducta.”

J.J. Bonica, 1963

DEFINICIÓN DE DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o que se describe con las características propias de dicha lesión

I.A.S.P. 1979

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su TEMPORALIDAD : � Dolor agudo� Dolor crónico� Dolor incidental o episódico�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:

�Somático�Sensorial

� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según el LUGAR DE ORIGEN:� P. ej.: dolor abdominal� P. ej.: dolor torácico� P. ej.: cefaleas

�Según la CAUSA :� Dolor neoplásico� Dolor no neoplásico o “benigno”� P. ej.: d. postoperatorio, traumático, osteoarticular...

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según la LOCALIZACIÓN:

� LOCALIZADO: Confinado al lugar de origen� PROYECTADO: Transmitido a través distribución nervio.� IRRADIADO: Extendido a partir del lugar de origen.� REFERIDO: Situado en lugar distante al sitio de origen

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su TEMPORALIDAD : � Dolor agudo� Dolor crónico� Dolor incidental o episódico

DOLOR AGUDO

• Respuesta ante una agresión

• Avisar: Impedir empeoramiento lesión

Conservado y estudiado: DiagnósticoTratamiento

DOLOR “ÚTIL”

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR AGUDO

� Producido por lesiones o daño externo o interno

� Intensidad se correlaciona con el estímulo causal

� Función de aviso o protectora (alarma)

� Duración temporal (< 1-3 meses)

� Componente orgánico > Componente psíquico

� Respuesta adrenérgica: ↑ TA, FC, FR, sudor

� Componente afectivo acompañante: ansiedad

� Objetivo terapéutico: curación

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR CRÓNICO

� Difícil relación causa-efecto� Intensidad no se correlaciona con el estímulo

causal� Se convierte en enfermedad por si mismo� Duración prolongada (> 3-6 meses)� Componente psíquico > Componente orgánico� Respuesta vegetativa : anorexia, estreñimiento,

insomnio� Componente afectivo acompañante: depresión� Objetivo terapéutico: alivio y adaptación

CLASIFICACIÓN DOLOR

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICOFINALIDAD Inicial : Biológica

Señal de alarma, útil, protector, orienta al

diagnóstico

Inicial : DestructivaInútil, destructivo física, psicológica y

socialmente

DURACIÓN Dolor transitorio Dolor permanente, recurrente

MECANISMO GENERADOR

Monofactorial Plurifactorial

COMPONENTE AFECTADO

Orgánico +++Psíquico +

Orgánico +Psíquico +++

CLASIFICACIÓN DOLOR

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICORESPUESTA ORGÁNICA Adrenérgica:

taquicardia, polipnea, hipertensión, midriasis,

sudoración

Vegetativa: anorexia, insomnio,

estreñimiento, menor libido

COMPONENTE AFECTIVO

Ansiedad Depresión

AGOTAMIENTO FÍSICO

NO SI

OBJETIVO TERAPÉUTICO

Curativo PluridimensionalAlivio y adaptación

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL

�Dolor irruptivo

�Breakthrough pain

�Dolor episódico

�Dolor esporádico

�Crisis de dolor

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL

Exacerbación transitoria del dolor provocada por un factor desencadenante predecible o no, en el contexto de un dolor de fondo estable y bien controlado.

Davis et al. Europ J Pain 2009; 13:331.

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL

�Espontáneo o idiopático:� Episodios no relacionados con un factor precipitante� NO es predecible

�Provocado :� Relacionado con un factor precipitante� P. ej.: dolor secundario a procedimientos

fallo del final de dosis

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:

�Somático�Sensorial

� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:

�Somático�Sensorial

� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR NOCICEPTIVO

� Dolor generado por estimulación directa de los receptores nociceptivos

� Clara relación causa-efecto

� Se distinguen dos tipos:

� Dolor somático

� Dolor visceral

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL

NOCICEPTORES Periféricos InespecíficosESTRUCTURAS LESIONADAS

Piel, músculos, ligamentos, huesos

Vísceras, serosas, mesos

TRANSMISIÓN DEL DOLOR

S.N. Periférico S.N. Autónomo

ESTÍMULOS GENERADORES

Térmicos, químicos, mecánicos

Isquemia, inflamación, distensión

CARÁCTER DEL DOLOR Superficial, bien localizado

Profundo, mal localizado

REACCIÓN VEGETATIVA Escasa Intensa

COMPONENTE EMOCIONAL

Escaso Intenso

CLÍNICA ACOMPAÑANTE - Dolor referido, hiperestesia, espasmos

RESPUESTA ANALGÉSICA AINE +++/ Opiáceos ++ Opiáceos +++/AINE ++

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:

�Somático�Sensorial

� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR NEUROPÁTICO

� Es el resultado de una lesión o disfunción de la excitabilidad del sistema nervioso central o periférico

� No activación de nociceptores (independiente de lesión tisular)

� Alteración de mecanismos de control y modulación de la transmisión nociceptiva

CLASIFICACIÓN DOLOR

1 DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICOFRECUENCIA DE APARICIÓN

Dolor agudo o crónico Dolor crónico

ETIOPATOGENIA Estimulación nociceptiva Lesión nerviosa

RELACIÓN CAUSA-EFECTO

SI NO

RELACIÓN CAUSA-INTENSIDAD

SI NO

RELACIÓN TEMPORAL ↓ tiempo ↑ tiempoTRASTORNOS SENSIBILIDAD

NO Hipoestesia, hiperalgesia, alodinia

CLÍNICA Dolor mecánico o inflamatorio, continuo

Síntomas espontáneos: dolor continuo, crisis

lancinantes, parestesias y disestesias

CLASIFICACIÓN DOLOR2 DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICOTOPOGRAFÍA Regional, sin topografía

neurológicaCompatible con un origen neurológico

periférico o centralEXAMEN CLÍNICO Examen neurológico

normalSignos de

hiposensibilidad(hipoestesia) e

hipersensibilidad (hiperalgesia, alodinia)

RESPUESTA A MEDICACIÓN

AINEOpiáceosF. coadyuvantes

++/+++++/+++

-

-+/++

++/+++

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:

�Somático�Sensorial

� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR PSICÓGENO O TRASTORNO DOLOROSO POR SOMATIZACIÓN

Situación clínica en la que el dolor constituye el dato semiológico más importante, en ocasiones el único, y en el que no se han observado lesiones orgánicas que justifiquen su presencia.

DSM IV

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL

DOLOR

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS• 1er ESCALÓN:AINE + COADYUVANTES

• 2º ESCALÓN:

OPIÁCEOS MENORES + AINE + COADYUVANTES

• 3er ESCALÓN:

OPIÁCEOS MAYORES + AINE + COADYUVANTES

Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983

World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.

-Administración de fármacos (vías intravenosa, epidural, intradural, subcutánea) mediante infusores,bombas de PCA, bombas implantables.

-Estimulación eléctrica transcutánea(TENS).

-Iontoforesis.- Acupuntura.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.

-Estimulación eléctrica medular (electrodos epidurales).

-Infiltración de puntos trigger(anestésicos locales, toxina botulínica).

-Termocoagulación por radiofrecuencia.-Rizolisis lumbar.-Bloqueos epidural y subaracnoideo: únicos, con catéter simple o catéter tunelizado.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.

-Bloqueo del ganglio estrellado.-Bloqueos axilares (únicos o con catéter).-Bloqueo del plexo celíaco.-Bloqueos intercostal, interpleural y

paravertebral.-Bloqueos regionales intravenosos

(guanetidina, ketamina).-Bloqueo de los nervios esplácnicos.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.

-Bloqueos articulares.-Bloqueo de las carillas articulares

posteriores.-Bloqueo del ganglio de Gasser.-Bloqueo del nervio supraescapular.-Bloqueo del nervio ciático.-Bloqueo del plexo sacro.

ASCENSOR ANALGÉSICOTorres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al

Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA ORAL:• De elección:

– Facilidad de utilización– Útil en la mayoría de los fármacos

analgésicos– Cómoda e independiente para el paciente

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA ORAL:• Requisitos:

– Colaboración del paciente– Tránsito G-I conservado– No si náuseas y/o vómitos

• No indicado:– Dolor muy intenso V. PARENTERAL– Tránsito G-I paralizado

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA ENDOVENOSA:• Más rápida y eficaz• Concentración plasmática deseada• Indicada en dolor agudo

VÍA INTRAMUSCULAR:• Absorción rápida pero variable• Concentración plasmática impredecible• Inyecciones son dolorosas

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA SUBCUTÁNEA:• Absorción lenta pero mantenida• Concentración plasmática impredecible• Simple y fácil para uso domiciliario

(cuidados paliativos)

VÍA SUBLINGUAL Y TRANSMUCOSA:• Absorción rápida (dolor incidental)• Minimiza efecto “primer paso”

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA TRANSDÉRMICA;

• Cómoda y sencilla para el paciente.

• Independiente de la ingesta.• Control preciso y constante de la liberación

del fármaco.• Inconveniente: inicio de acción y cambios de

dosis lentos.• ↑ Absorción cutánea: fiebre, erosiones piel,

heridas, inflamación.

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA RECTAL:• Absorción rápida pero errática• Concentración plasmática impredecible• Niños: “No agujas”

VÍA TÓPICA:• Efecto analgésico local: cremas, pomadas• Absorción lenta y variable

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA ESPINAL (Intrarraquídea y epidural):

• Acción rápida con bajas dosis• Actúa en proximidad de médula y raíces

nerviosas

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL

• Mejor calidad analgésica en dolor agudo

intenso ( dolor postoperatorio)

• Fármaco en proximidades SNC (médula y

raíces)

• Pequeña cantidad Reducen efectos

secundarios

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL

• INTRARRAQUÍDEA✓ Morfina → Migración al tronco → Depresión

respiratoria (tardía)✓ Dosis:

�Morfina : 0,3 a 0,6 mgr�Fentanilo: 0,005 a 0,015 mgr�Meperidina: 10-30 mgr

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL

• EPIDURAL:✓ Analgesia prolongada con catéter✓ En bolus, infusión continua o ACP✓ Dosis:

� Morfina: 2-6 mgr� Fentanilo: 0,05 a 0,1 mgr� Meperidina: 50 - 75 mgr

TRATAMIENTO DOLOR AGUDOVÍAS DE ADMINISTRACIÓN

CONTROL INICIAL V. PARENTERAL

TTO. MANTENIMIENTO V. ORAL

TRATAMIENTO DOLOR PEDIÁTRICO

• No inyecciones → ORAL-RECTAL• Vía oral:

– Preparaciones líquidas– Sabor

• Pautas posológicas:– Superficie corporal– Peso– Edad NO

AINESMecanismo de acción

MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS

AINESClasificación Farmacológica

AINESAINESTIPO DE AINETIPO DE AINE

�AINE CON RAPIDEZ DE ACCIÓN:METAMIZOL, KETOROLACO, IBUPROFENO, DEXKETOPROFENO

�AINE CON MAYOR DURACIÓN:PIROXICAM, DICLOFENATO RT, INDOMETACINA, NAPROXENO�AINE CON MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO:INDOMETACINA, NAPROXENO, PIROXICAM, DICLOFENACO, KETOPROFENO

�AINE CON MAYOR PODER ANALGÉSICO:METAMIZOL, KETOROLACO, PARACETAMOL, DEXKETOPROFENO

�AINE MENOS GASTROLESIVOS:

PARACETAMOL, METAMIZOL, DEXKETOPROFENO, IBUPROFENO,MELOXICAM, INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2

AINESAINESTIPO DE AINETIPO DE AINE

AINES MAS GASTROLESIVOS:(Aumento del riesgo de sufrir hemorragia digestiva)

KETOROLACO (24,9%)PIROXICAM (12,2%)NAPROXENO (7,6%)A.A.S. (7,1%)INDOMETACINA (4,8%)KETOPROFENO (4,6%)

AINES MENOS GASTROLESIVOS:DEXKETOPROFENO (2,3%)IBUPROFENO (3,1%)NIMESULIDA* (3,2%)DICLOFENACO (3,7%)

Laporte JR et al.

DRUG SAFETY ( 2005)

TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS PERIFÉRICOS

• Inconvenientes:✓ Grupo farmacológico muy heterogéneo✓ Menos potencia analgésica que opiáceos✓ Efecto analgésico “techo”✓ No se potencian entre sí✓ Efectos secundarios:

� Reacc. Hipersensibilidad�Alteraciones G-I� Alteración agregación plaquetaria� Hepatotoxicidad-Nefrotoxicidad

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2

�MECANISMO ACCIÓN AINE ⇒⇒⇒⇒ INHIB. CICLOOXIGENASA⇓⇓⇓⇓

INHIB. FORM. PROSTAGLANDINAS

�3 TIPOS COX : COX-1

COX-2

COX-3

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2

INFLAMACIÓN INDUCCIÓN PATOLÓGICA DE LA COX-2

ACCIÓN FISIOLÓGICA COX-1 (CONSTITUTIVA)

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:ACCIÓN TERAPÉUTICA SELECTIVA (ANTIINFLAMATORIA Y

ANALGÉSICA)

EVITAN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS INHIB. COX-1 (G-I)

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2CARACTERÍSTICAS:

COX-3 PARTICIPA EN EL DESARROLLO DE LA

HIPERALGESIA SECUNDARIA:

MANTENIMIENTO DEL DOLOR POR CAMBIOS

CONFORMACIONALES NEURONALES

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2AINES CONVENCIONALES O TRADICIONALES:

INHIBICIÓN NO SELECTIVA COX

AINES CONVENCIONALES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-2:

MELOXICAM NABUMETONANIMESULIDA

NUEVOS AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:CELECOXIB*LUMIRACOXIB ROFECOXIB ETORICOXIB*VALDECOXIB PARECOXIB (v.p.)

AINES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-3:PARACETAMOL, METAMIZOL

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y P.S.

AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO

� TODOS LOS INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:

� CONTRAINDICADO SU USO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICTUS, ICC GRADOS II-IV.

� PRECAUCIÓN: HTA, HIPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA, FUMADORES.

� DOSIS EFICAZ MAS BAJA. DURACIÓN LO MAS CORTA POSIBLE.

� USO CONCOMITANTE AAS (A DOSIS BAJAS) INCREMENTA RIESGO ÚLCERA G-I Y SUS COMPLICACIONES.

MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS

MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOS OPIÁCEOS

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS

AGONISTAS PUROS:• Agonistas receptores µ• Sin techo analgésico (efectos secundarios)

AGONISTAS- ANTAGONISTAS:• Agonistas receptores κ• Agonista parcial/antagonista receptores µ

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS

AGONISTAS PARCIALES:• Agonistas receptores µ (menor activ. intrínseca)• Con techo analgésico • Antagonista receptores µ en presencia de

agonistas puros

ANTAGONISTAS PUROS:• Afinidad sobre receptores µ• Carecen de actividad intrínseca

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS

FÁRMACOS OPIÁCEOS

FÁRMACOS OPIÁCEOS

TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS OPIÁCEOS

• Inconvenientes:✓ Mayor vigilancia y monitorización:

� Alteraciones cardiovasculares� Sedación� Depresión respiratoria� Rigidez muscular� Retención urinaria� Náuseas y vómitos� Estreñimiento� Prurito

TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS OPIÁCEOS

• Dolores menos sensibles a opiáceos:✓ Espasmo muscular✓ Distensión gástrica✓ Tenesmo rectal✓ Dolor central✓ Dolor neuropático✓ Dolor por desaferentación

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLORDolor monofásico, agudo y severo:• Morfina IV. Fentanilo IV

Dolor agudo de menor intensidad:• Buprenorfina sublingual• Morfina oral de acción corta (4-6 h.)

Dolor de intensidad moderada, agudo o crónico:

• Opiáceos menores con/sin AINEs

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR

Dolor crónico estable:• Morfina oral de liberación sostenida• Fentanilo o buprenorfina transdérmica• Morfina vía espinal (intrarraquídea o

epidural)

DECDECÁÁLOGO DE LOGO DE ACTUACACTUACÍÓÍÓN ANTE EL N ANTE EL

DOLOR EN LA PRDOLOR EN LA PRÁÁCTICA CTICA CLCLÍÍNICANICA

FJ. García MiguelAL. Fuentes De FrutosL. Maroto Gómez

C.O.M. Segovia

Marzo 2007

COM Segovia

Marzo 2007

Historia ClHistoria Clíínica y Medicinica y Medicióón del dolorn del dolor

�� El dolor es el sEl dolor es el sííntoma principal de consulta en Atencintoma principal de consulta en Atencióón Primaria.n Primaria.

�� La formaciLa formacióón continuada en el n continuada en el áámbito del dolor contribuye a la mbito del dolor contribuye a la mejora de su control.mejora de su control.

�� Historiar el dolor: identificaciHistoriar el dolor: identificacióón, clasificacin, clasificacióón, medicin, medicióón y evaluacin y evaluacióón n del impacto fdel impacto fíísico, psicolsico, psicolóógico, social, familiar y funcional.gico, social, familiar y funcional.

�� Escuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. EvaluaEscuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. Evaluar el r el impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo éésta desde sta desde la opinila opinióón del mismo.n del mismo.

�� UtilizaciUtilizacióón sistemn sistemáática de Escalas de Valoracitica de Escalas de Valoracióón Analgn Analgéésica (EVA) sica (EVA) para establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimientpara establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimiento de la o de la repercusirepercusióón de las medidas farmacoln de las medidas farmacolóógicas y no farmacolgicas y no farmacolóógicas gicas aplicadas.aplicadas.

�� En el dolor, especialmente en dolor crEn el dolor, especialmente en dolor cróónico, identificar al Cuidador nico, identificar al Cuidador Principal a fin de integrarle en el proceso terapPrincipal a fin de integrarle en el proceso terapééutico.utico.

Tratamiento Interdisciplinar del DolorTratamiento Interdisciplinar del Dolor

�� Priorizar el tratamiento del dolor: IndividualizaciPriorizar el tratamiento del dolor: Individualizacióón, uso apropiado n, uso apropiado de los fde los fáármacos con eleccirmacos con eleccióón del fn del fáármaco mrmaco máás adecuado a la s adecuado a la intensidad y etiologintensidad y etiologíía del dolor, tratamientos adyuvantes a del dolor, tratamientos adyuvantes farmacolfarmacolóógicos y no farmacolgicos y no farmacolóógicos.gicos.

�� UtilizaciUtilizacióón de la escalera analgn de la escalera analgéésica de la OMS como referencia para sica de la OMS como referencia para la seleccila seleccióón de los fn de los fáármacos y medidas teraprmacos y medidas terapééuticas muticas máás apropiadas s apropiadas a las caractera las caracteríísticas del dolor.sticas del dolor.

�� AtenciAtencióón integral e interdisciplinar al pacienten integral e interdisciplinar al paciente

�� Adelantarnos a la apariciAdelantarnos a la aparicióón de efectos secundarios y aprovechar los n de efectos secundarios y aprovechar los beneficiosos.beneficiosos.

�� Elegir la vElegir la víía de administracia de administracióón del fn del fáármaco en funcirmaco en funcióón de la situacin de la situacióón n clclíínica del paciente.nica del paciente.

�� Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para favorecer su cumplimientofavorecer su cumplimiento

�� Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad a a Unidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencialUnidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencial..