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ACCESOS VASCULARES ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISISPARA HEMODIALISIS

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Lic. Rosa María Ramírez Díaz

RED ASISTENCIAL SABOGAL

EsSalud - Callao

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INTRODUCCION

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica tiene entre sus pilares

fundamentales la hemodiálisis, la cual permite que el paciente pueda seguir

con vida durante largos períodos.

Este tratamiento presenta como elemento primordial y limitante el hecho de disponer de un acceso

vascular de calidad para que ésta sea eficaz.

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Objetivo del Cuidado del Acceso Vascular

Conseguir el desarrollo óptimo de acceso vascular y prolongar la permeabilidad útil

del mismo.

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The KDOQI Guidelines

for Vascular Access

National Kidney Foundation

K /DOQIKidney Disease Outcomes Quality Initiative

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Guías de Acceso vascular en Hemodiálisis – España -

2004Sociedad Española de NefrologíaSociedad Española de Nefrología y Cirugía VascularSociedad Española de Radiología Vascular IntrevencionistaSociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología ClínicaSociedad Española de Enfermería Nefrológica

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CRITERIOS DE EVIDENCIAEVIDENCIA A: Meta- análisis de varios artículos controlados. Ensayos clínicos controlados.

EVIDENCIA B: Estudios clínicos observacionales. Estudios Experimentales. Estudios comparativos. Estudios de correlación

Evidencia C: Trabajos monográficos elaborados por expertos. Experiencia clínica u opiniones emitidas por autoridades en el tema.

Evidencia D: Opinión de consenso por el grupo de trabajo

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Los cuidados y manejo del acceso vascular se realizan de manera protocolizada, en cuyos protocolos intervienen el personal sanitario, especialmente enfermería, y como elemento fundamental el propio paciente

Evidencia D

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El cuidado del acceso vascular favorece su maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.

EVIDENCIA A

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Los programas de información y educación al paciente deben comenzar en la fase de preparación para la creación del AV, y continuar durante su realización desarrollo y maduración.

Evidencia D

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El acceso vascular “ideal” debe reunir, al menos, tres condiciones:

Permitir el abordaje seguro y continuado al sistema vascular.

Proporcionar flujos suficientes que permitan suministrar la dosis de diálisis adecuada.

Carecer de complicaciones o presentar una baja incidencia en ellas.

Grupo de Trabajo del Acceso Vascular de la SEN, 2001

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¿Existe el acceso vascular ideal?

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Este Acceso Vascular “no” existe en la Actualidad

La Fístula arteriovenosa en sus diferentes modalidades, y en especial la radio cefálica es la que mas se aproxima al cumplimiento de estas

premisas por que una vez alcanzada su maduración proporciona flujos óptimos y alcanza una duración que llega a sobrepasar, la mediana de supervivencia de algunos grupos de pacientes

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Tipos de FAV mas utilizadas:

1 y 2 : Radio-Cefálica.

3: Humero- Mediano Cubital.

4: Humero- Cefálica.

5: Humero- Basílica.

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Necesidad de una red venosa adecuada

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Los pacientes con ERCA tienen factores de riesgo de comorbilidad asociados:

El envejecimiento La patología cardiovascular .La diabetes mellitus.

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Accesos Vasculares Permanentes

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La Fístula Arteriovenosa (FAV)

Maduración:EDNTA/ERCA: 6 semanasDOQI: 1 mesDOPPS: 14 días

“No hay consenso en los resultados de las evidencias y

opiniones”

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Cuidados previos a la punción

Observación. Trayecto venoso, hematomas, estenosis, aneurismas, edema, flogosis, frialdad y palidez del miembro, entre otros.

Auscultación: soplo

Palpación: Thrill

“Canular una FAV trombosada, se considera negligencia de enfermería”

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1. Zona específica de punción

Técnicas de Punción de la FAV

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Se realizan punciones en una pequeña área (2 -3 cm)

Facilita la punción al estar en una zona más dilatada.

Da suficiente flujo

Menos dolorosa

Pero:

Punciones repetidas adelgazan la pared

vascular, destruyen la elasticidad del vaso

aneurismas, estenosis y sangrado

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Complicación: Aneurisma

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• TécnicadelOjal

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Realizar punciones siempre en el mismo puntoCon la misma inclinación Se extrae el coágulo y la aguja se introduce en el mismo túnel de canalización.

Ventajas:Menos hematomas, menor dolor, pocasinfecciones. Bueno para pacientescon pocos sitos de canulación

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Desventaja:- Puede favorecer la formación de pseudoaneurismas

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3. Técnica de Punción Escalonada

Consiste en utilizar toda la zona disponible mediante rotación de los puntos de punción

Ventajas:

- Permite mantener la integridad de la

piel por mas tiempo.

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Desventajas:- Personal poco entenado en canulación- Pacientes con accesos difíciles (añosos, diabéticos, etc)

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Prótesis vasculares (Injerto)

El politetrafluoroetileno (PTFE), injerto Góretex ha demostrado mayor tiempo de permeabilidad y menor tasa de complicaciones.

Su longitud debe ser entre 20 y 40 cm (a mayor longitud, mayor tasa de trombosis.

Tiempo de maduración mínimo 2 semanas, aunque se recomienda 4 para su punción.

Se recomienda en asa antebraquial entre la arteria humeral distal y la vena cefálica o mediana

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CUIDADOS EN EL ACCESO VASCULAR

Cuidar: atender, que una cosa esté bien o no sufra daño. Para que salga lo mejor posible. Para evitar riesgos. Para que no se estropee algo delicado.

¿qué es lo que pacientes, otros profesionales de enfermería y médicos pueden y deben esperar de una enfermera experta en Nefrología?: conocimiento profundo de lo que son los

accesos vasculares, propiedades y riesgos, técnicas de valoración y manipulación así como de detección precoz de complicaciones..

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Acceso Vascular permanente (FAV)GUIAS DOQI

La trombosis es la mayor causa de fallo del acceso.Las estenosis son la mayor causa de formación de trombosis.La calidad de vida la mayoría de los indicadores de resultados en diálisis mejorarían significativamente si:

aumentara el numero de FAV que se realizan. Se detectaran los problemas de funcionamiento del acceso antes

de la trombosis.

Las mediciones rutinarias de la PVD y/o la recirculación consiguen identificar prospectivamente las estenosis.PVD elevadas indican un aumento de la presión intra acceso por la obstrucción de la salida venosa.3 mediciones consecutivas > a 150mmhg son

predictivas de estenosis venosa

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MEDIDAS DE PREVENCION

Es recomendable que las primeras punciones de un acceso vascular las realice una enfermera experimentada.

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1. Al valorar la red vascular, tómese todo el tiempo necesario ya que el éxito dependerá, sobre todo de FAV complejas, del acierto de la elección del punto, dirección, ángulo y penetración.

3. Si observa algún signo de infección, abstenerse de puncionar y comunicar al médico .

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Aunque el paciente suele preferir que las punciones sean en la misma zona, ello puede desencadenar problemas a largo plazo.

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5. Vigile la presión que realiza al colocar la ligadura compresora, ya que :Apretando excesivamente puede colapsar la red vascular precaria y,Apretando escasamente puede dificultar la localización de venas en brazos gruesos o red vascular muy profunda.

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No olvide lavarse las manos y cambiarse de guantes entre cada paciente.

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La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse por personal experto ya que la pared vascular todavía es muy frágil y hay riesgo de formación de hematomas.

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8. FIJAR ADECUADAMETE EL BRAZO Y DEJARLO VISIBLE.

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CONCLUSIONES

Métodos caros y sofisticados de diálisis acaban teniendo un valor relativo sin un buen acceso vascular(1) .La mortalidad y mortalidad de los pacientes en HD depende en gran medida de la habilidad de nefrólogos, enfermeras y cirujanos para establecer y mantener un acceso vascular adecuado (2) La educación y cooperación de los pacientes es esencial (3)

(1) Smith, T (1997) RN Bailliere Tindale.(2) Berkoben.M&Schwab.S (1995) Maintenance of permanent HD vascular access

patency ANNA Journal 1995 Vol.22 Nº 1 pp17-23(3) Brunier. G (1996) Care of the HD patient with new permanent vascular access

ANNA Journal December 1996 vol.23 nº5 pp 547-557

CUIDADOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ENFERMERÍA EN

CATÉTERESCATÉTERESDE HEMODIÁLISIS:DE HEMODIÁLISIS:

Lic. Rosa María Ramírez Díaz

Red Asistencial Sabogal

EsSalud-Callao

Uso de CatéteresUso de Catéteres

En USA usan catéter: 60% de los pacientes que inician diálisis (sólo un 15%

tiene FAV y 24% tiene Gorotex) 30% de los HDC. (24% se HD por FAV y 46% por

Gorotex)

En Europa usan catéter: 31% de los pacientes que inician diálisis (66% inicia

HD con FAV) 16% de los que reciben HDC (80% se HD por FAV)

En Chile según la XXVI Encuesta anual de HDC: 10,7% de los pacientes se dializan por catéter (84%

por FAV)

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

LargoLargoEl largo depende de la vía de acceso: Yugular

Interna Dª: 15 cm.

Yugular Interna Iª: 20 cm.

Femoral 20 a 25 cm.

Se requiere el menor largo para mayor flujo

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

MaterialMaterialPolímeros: poliuretano, politetrafluoroetileno y polietileno. Son semirrígidos a temperatura ambiente, pero blandos a

37 º C. El poliuretano sería el menos trombogénico. Son degradados por el alcohol, el polietilenglicol de la

mupirocina y por la povidona.

Silicón: Son blandos, requieren ser insertado a través de una

“camisa”. Es el menos trombogénico. La povidona lo degrada

Carbotano (Copolímeros): Resistente al alcohol

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

Diámetro y OrificiosDiámetro y OrificiosEstán diseñados para flujos 250 a 400 ml/min.El diámetro recomendado es: 11 a 12 F para no tunelizados 13 a 15 F para tunelizados.

A mayor diámetro, mayor flujoIdeal perforaciones múltiples en los 2,5 a 3 cms. finales, la disposición en espiral es la mejor

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

DiseñoDiseñoLumen Dual “doble D”Lumen Dual Coaxial (“cañón de escopeta”)Doble hebra

ImpregnadosImpregnadosCon Clorexidina, Sulfadiazina con plataMenor tasa de infección

• Irritación de piel

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

Con o sin CuffCon o sin CuffCuff de Fieltro (poliéster) o de DacronEl cuff reduce la tasa de infección

TunelizadosTunelizadosA través del tejido celular subcutáneoReducirían la tasa de infecciones

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

Catéter TransitorioCatéter Transitorio: < 3 semanas

Son de poliuretano, no tunelizados, sin cuff.

Alta tasa de infección Baja duración.

1.1. Catéter Tunelizado “puente”Catéter Tunelizado “puente”1. Son de silicona o

poliuretano2. Unipunción, con cuff,

lumen D o “cañon de escopeta”

3. Menor tasa de infección, menos trombogénico.

CATETER YUGULAR

TEMPORAL

CATETERTUNELIZADO PERMENENTE

Catheter Access by a Subcutaneous Port

Características de los Características de los CatéteresCatéteres

3.3. Catéter Tunelizado Catéter Tunelizado “permanente”“permanente”

1. De poliuretano modificado

2. Doble hebra, con cuff3. Orificios dispuestos en

espiral4. Flujos sobre 400 mL5. Menor tasa de infección y

trombogénesis 6. Mayor durabilidad7. Tesio y Tandem-Cath

ComplicacionesComplicacionesDisfunción de CatéterDisfunción de Catéter1. Flujo Sanguíneo < 250-300mL/min2. Presión arterial (pre-bomba) alta > a -

250 mmHg3. Presión Venosa alta > 250 mmHg4. URR <65% o Kt/V < 1,2

Dosis altas de antiagregantes y anticoagulantes no han mostrado ser eficientes

ComplicacionesComplicaciones

1.1. Disfunción PrecozDisfunción Precoz Mala Posición: Los catéteres tunelizados deben

quedar en Aurícula derecha, con luz arterial hacia medial: Reposicionar o cambiar

Trombosis Intracatéter: Trombolisis intraluminal

2.2. Disfunción TardíaDisfunción Tardía Trombosis Intracatéter (75%): Trombolisis

intraluminal Vaina de Fibrina (23%): Trombolisis Sistémica,

Extracción Mecánica Trombo en la Punta del Catéter: Trombolisis

Sistémica

Infecciones Relacionadas al CatéterInfecciones Relacionadas al Catéter

Complicaciones: Complicaciones: TrombosisTrombosis

Terapia Trombolítica Intraluminal1. Urokinasa: 5000 U/mL. (50-90% de éxito)2. Estreptokinasa: 2500 U/mL. (70-100% de éxito)3. Alteplasa: 2mg/mL. (80-100% de éxito)4. Llenar el lumen de ambas ramas.5. Aspirar luego de 15 a 30 min. de permanencia6. Repetir nuevamente si no hubo éxito

Terapia Trombolítica Sistémica1. Estreptokinasa 3000 U/hr. por 24 horas2. Urokinasa 20000 U/hr. por 6 horas

Complicaciones: Complicaciones: InfeccionesInfecciones

Infecciones Relacionadas al CatéterInfecciones Relacionadas al CatéterIntraluminal: Poco frecuenteA través del sitio de entrada: Es la vía más frecuenteLos sin cuff: 8% infectados a la 2ª semana y 25% al mesBacteremia relacionada al catéter (BRC) se ve en:

4 a 7 casos por 1000/catéter día en no tunelizados 1,5 a 4 casos por 1000/catéter día en tunelizados

El factor que más reduce la tasa de infección es limitar su duración

Complicaciones: Complicaciones: InfeccionesInfecciones

Infecciones Relacionadas al CatéterInfecciones Relacionadas al Catéter1. Del orificio de salida: Exudado purulento en

el orificio de salida 2. Tunelitis: Signos inflamatorios y secreción

purulenta desde el cuff hacia el orificio3. Bacteremia: Aislamiento del mismo

microorganismo en catéter y sangre periférica por método semicuantitativo (≥15 UFC) o cuantitativo (≥1000 UFC) en proporción Catéter/Sangre > 5:1

Complicaciones: Complicaciones: InfeccionesInfecciones

Tratamiento Tratamiento 1. Del orificio de salida:

Antibióticos tópicos u orales por 2 semanas Si hay exudado purulento y el catéter es

transitorio se debe remover2. Tunelitis:

1. Antibióticos ev por 2 semanas2. Si no hay fácil acceso venoso se puede

intentar terapia ATB sin remover el catéter3. Si hay mucha secreción purulenta se debe

retirar el catéter

Complicaciones: Complicaciones: InfeccionesInfecciones

3.3. TratamientoTratamiento3. Bacteremia Relacionada al Catéter:

1. Tratamiento Conservador (no retiro)1. Sólo en catéteres tunelizados2. Sólo en ausencia de tunelitis supurada3. ATB sistémicos más Lock terapia por 15-21

días (para erradicar bacterias del biofilm intraluminal)

2. Concentración de los ATB para sellado:1. Cefazolina 10 mg/ml2. Gentamicina 5 mg/ml3. Vancomicina 10 mg/ml4. Más Heparina o Solución fisiológica

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER.

Asepsia del personal: Lavado de manos.

CUIDADOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

1.1. Sitio de InserciónSitio de InserciónRevisar en cada sesión.Si son transitorios curar siempre. Si son tunelizados una vez a la semana.Curar una vez iniciada la sesión, con guantes diferentes a los que se usaron para la conexión.Ideal parche transparente semipermeable, poroso diferente al del extremo del catéter.Como antiséptico se recomienda Clorehidina al 2%.

CUIDADOS DE ENFERMRÍACUIDADOS DE ENFERMRÍA

Sitio de InserciónSitio de InserciónMupirocina:

Todo paciente en HD por CVC debe buscársele colonización intranasal por S aureus

La erradicación con mupirocina (una vez a la semana por 2 años reduce el riesgo de BRC pero ha surgido resistencia por lo que su uso es controversial

La ducha debe ser con recubrimiento impermeable en pacientes seleccionados, ideal previo a la diálisis.La piscina o baño en mar no se recomienda

CUIDADOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

Sitio de InserciónConexiónConexiónAsepsia: Lavado de manos, campo y guantes estérilesPaciente y Personal con mascarillaLimpiar la zona previamenteNo dejar al aire los lúmenesUna vez conectado dejar cubierto con gasa estérilEmpapar las conexiones en antiséptico sin clara utilidad

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“La rapidez no es sinónimo de destreza, ni la lentitud

de seguridad”

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Nunca olvidar que :

EL ACCESO VASCULAR

ES LA VIDA DEL PACIENTE RENAL

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