Post on 24-Jun-2015
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
T. SuperiorFaringoamigdalitis
Sinusitis
Otitis
T. InferiorExacerbaciones EPOC
Neumonia de la comunidad
Neumonia hospitalaria
CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.
Es más frecuente en:
Extremos de la vida
Mayores de 65 años,
Estación de invierno
Personas con factores de riesgo asociados.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima una mortalidad que fluctúa entre
1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,
6 – 14% de los casos requieren hospitalización,
Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI
ETIOLOGÍA
PACIENTES AMBULATORIOS
HOSPITALIZADOS (NO UCI)
SEVERA (UCI)
S. pneumoniae M. pneumoniae
H. influenzae C. pneumoniae
Viruses
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Legionella spp. Aspiration
S. pneumoniae H. influenzae
Legionella spp. Gram-negative bacilli
Staphylococcus aureus
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:
1. Vía inhalatoria: 2. Aspiración de contenido orofaríngeo 3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante
4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada.
Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,
hepatopatías, enfermedad renal, neoplasicas).
Consumo de tabaco Malnutrición por defecto. Deterioro del estado mental.
FACTORES DE RIESGO
Tratamiento crónico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico,
laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución
Diagnóstico Clínico
Síntomas : Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Producción de esputo
(66%) Dolor pleurítico (50%)
•Signos de Consolidación Pulmonar
–Matidez–Aumento de frémito–Egofonía–Ruidos bronquiales–Estertores
Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)
Diagnóstico Radiológico
Sin infiltrado NO hay neumoníaLos infiltrados se resuelven luego de los síntomas
La resolución Radiológica es más lenta en adultos mayores y en compromisos multilobares
Diagnóstico Etiológico
HemocultivoBK en esputo directo y cultivoGram directo y Cultivo de EsputoSerología
Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados.
Rendimiento entre el 10 y 15%.
Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
• Menos de 5 células epiteliales/campo.
• Más de 25 células blancas /campo.
• Organismo predominante.
Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.
Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.
Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.
• Neumonía sin respuesta.
• Inmunocomprometidos.
• Otras indicaciones.
VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI
Se clasificarán en
a) neumonía no grave cuando no exista ningún criterio de gravedad
b) neumonía grave, cuando se hallen uno o varios signos clínicos o analíticos que se asocien con la mortalidad por NAC
se utilizarán los criterios de Fine para valorar el indice de severidad para las neumonias adquiridas en la comunidadque clasifica a los pacientes en cinco categorías según la mortalidad
Cálculo del Pronóstico para la Clase I de Fine
SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE
PREDICCIÓN: ASIGACIÓN AL GRUPO DE RIESGO II-V.
Clasificación grupos de riesgo, mortalidad validada y destino según puntuación
1. puntuacion de severidad
CURB-65
Confusión Uremia<7 mmos/l FR< 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg
Edad<65 años
CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB<=3– Ingreso en UCI
Para valorar el pronostico de los pacientes de urgencia es mejor utilizar la regla de la BTS modificada según el acronimo ce CURB
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA
COMUNIDAD
NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 <130 31.1%
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Table 1 principales y reconocidos puntuaciones de diferentes criterios de gravedad
puntuacion de gravedad criterio mayor criterio menor
Confusión / desorientación
2007 IDSA/ATS Ventilación mecánica invasiva Uremia (nivel BUN 20 mg / dL)
El shock séptico que requieren vasopresores • Frecuencia respiratoria N 30 respiraciones / min
• Hipotensión que requiere reanimación con líquidos
• PaO2/FIO2 b 250
otros resultados Arterial pH 7,30 (adicional) • infiltrados multilobar
Presión arterial sistólica b 90 mmHg (adicional) • Leucopenia (b 4.000 células/mm3)
• Trombocitopenia (b 100.000 células/mm3)
• Hipotermia (b 36C)
Taquicardia N 125 latidos / min (adicional)
PH arterial 7,30 a 7,34 (adicional)
• b sodio 130 mEq / L adicional)
• Hematocrito B 30% (publicaciones recientes)
• N Glucosa 250 mg / dl (publicaciones recientes)
• Edad ≥ 65 años
• Edad ≥ 80 adicional)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
1Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica (Criterios mayores de severidad)
2Ptes con 3 de los criterios menores Lo que deberá ser validado prospectivamente
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA
1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser:
A. Macrólidos: ClaritromicinaAzitromicina
B. Doxiciclina
NAC
2. Si presenta comorbilidades:
CardiopatíasHepatopatíasNefropatías
Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Diabetes Esplenectomizados
Alcoholismo
NeoplasiasInmunosupresión
Medicación inmunosupresoraUso de antibióticos en los 3 meses
previos
A.Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino
B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h
+ MACROLIDO
Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.
A.Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino 750 mg
B. ß-LACTÁMICO Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona
+
MACROLIDO
A. ß-lactámico antineumococico antipseudomona:
Piperacilina-Tazobactam CefepimeMeropenem
Imipenen +
Ciprofloxacinoo
Levofloxacino
B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
+Aminoglicosido
+Azitromicina
C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona
+Aminoglicosido
+Fluoroquinolon
aRespiratoria
Se sospecha de S. aureus por:Enfermedad renal terminal.Uso de drogas endovenosas.Uso previo de antibióticos.
Es cubierto por recomendaciones previas.
Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid.
Gracias….