CORAZON Y

EMBARAZO

DR. CARLOS F. CORONA SAPIENDICIEMBRE 2015

CONSIDERACIONES GENERALES

• Son pocos los padecimientos cardiovasculares que contraindican el embarazo.

• Deben ser considerados de alto riesgo.• No es necesario que el parto ocurra siempre

por cesárea.• En el embarazo se puede manifestar por vez

primera, una cardiopatía preexistente.

CORAZON Y EMBARAZO

Cambios Fisiológicos en la gestaciónCambios Fisiológicos en la gestación

Volumen Sanguíneo 40 -50 %

Masa Eritrocitica 20 – 40 %

Volumen plasmático 50 – 60 %

Retención de agua y edema 1 – 2 Lts.

Edema 50 – 80 %

Aumento de la frecuencia cardiaca 10 – 20 Latidos/min

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO EMBARAZO

Reducción de la Resistencia Vascular SistémicaReducción de la Resistencia Vascular Sistémica

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO

Semanas de Embarazo0 16 24 32 408

Volumen Sanguíneo

Total

Resistencia Vascular sistémica

Volumen Sistólico

Crecimiento uterino

Obstrucción Vena Cava *

Volumen Sistólico

Volumen Sistólico

10 – 15 % Frecuencia Cardiaca

30 – 50 % incremento

en Gasto Cardiaco

Signos y Síntomas

Taquicardia Disnea- DPN Edemas de miembros inferiores Decaimiento Fatigabilidad Dolor torácico Palpitaciones Hemoptisis Cianosis

EXAMEN FÍSICO CARDIACO EXAMEN FÍSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40 %), (vol en cada respiración) no en la Frecuencia Respiratoria.

Estertores pulmonares debidos a atelectasias basales en el 3er Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación.

Circulación Hiperdinámica:– Pulsos amplios y Pulso capilar– Soplos funcionales.

El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente:– Deben medirse manualmente la PA.

Edema periférico. Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD

palpable.

EXAMEN FÍSICO CARDIACO DURANTE EXAMEN FÍSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL EL EMBARAZO NORMAL

R1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con R4

R3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio

Soplos Sistólicos:– Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2– Meso sistólicos, tipo “eyectivos”– Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo.

Soplos Diastólicos:– Se encuentran en 18 % de pacientes.– Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo.– Probablemente debidos a flujo a través de la Válvula Tricúspide.

Soplos sistólicos > Grado 2, soplos holosistólicos y soplos diastólicos sostenidos deben ser investigados.

Electrocardiograma : Eje eléctrico a la izquierda Aumento en la amplitud del QRS Taquicardia sinusal Cambios en la repolarización

Radiografía de Tórax: Elevación por desplazamiento de hemidiafragmas Horizontalización del corazón

Ecocardiograma: Aumento en el diámetro ventricular telediastólico Aumento del grosor de paredes ventriculares Derrame pericardico

CAMBIOS EN LOS EXAMENES DE GABINETE

Cardiopatía adquirida Porcentaje Estenosis mitral 90 Insuficiencia mitral 6,5 Insuficiencia aórtica 2,5 Estenosis aórtica 1 Cardiopatía Congénita 25 Comunicación interventricular 7 – 26 Comunicación interauricular 8 – 38 Persistencia ductus arterioso 6 – 20 Tetralogía de Fallot 2 – 15 Síndrome de Einsenmenger 2 – 4 Coartación de aorta 4 – 18 Estenosis aórtica 2 – 10 Estenosis pulmonar 8 – 16 Hipertensión pulmonar primaria 1 – 2

CORAZON Y EMBARAZO CARDIOPATIAS

Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en el embarazo

GRUPO I : Mortalidad menor al 1%Comunicación interauricular no complicada.Comunicación interventricular no complicada.Persistencia del conducto arterioso.Enfermedad pulmonar tricuspídea.Tetralogía de Fallot corregida.Válvula con prótesis biológicaEstenosis mitral – Clase I y II.

Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en el embarazo

• GRUPO II : Mortalidad entre 5 – 15 %Estenosis mitral con fibrilación auricular.Vávula artificial.Estensosis mitral – Clase III o IV.Estenosis aórtica.Coartación de la aorta no complicada.Tetralogía de Fallot no corregida.Infarto antiguo del miocardio.Síndrome de Marfán con aorta normal.

Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en

el embarazo

GRUPO III: Mortalidad entre 25 – 50%Hipertensión pulmonar.Coartación de la aorta.Síndrome de Marfán con daño aórtico

RIESGOS FETALESo Determinado por la insuficiencia del riego

úteroplacentarioo Aparición de hipoxemia, sobre todo en cardiopatías

cianóticaso 20-30% partos pretérminoo Aumento de mortalidad perinatal, por prematurez

con cifras de 15-30% en las CF III-IV.o Retardo del crecimiento intrauterino, cercano al

10%, sufrimiento fetal.o Riesgo aumentado en patología hereditaria.

Estenosis mitralFisiopatología

• La alteración hemodinámica más importante es la “obstrucción al llenado diastólico ventricular” que produce un gasto cardíaco relativamente fijo.

• La descompensación hemodinámica por lo general se inicia a partir de la taquicardia, de tal forma que se presenta una dramática caída del gasto cardiaco y tensión arterial. De esa manera se compromete la perfusión uteroplacentaria.

Estenosis mitral• En estos casos siempre se requieren presiones

capilares pulmonares elevadas para mantener una presión de llenado adecuada y así obtener optimización del gasto cardiaco.

• Sin embargo, el periodo más crítico sucede en el puerperio, cuando entra a la circulación intravascular gran volumen plasmático (período de redistribución).

Estenosis mitralPresentación clínicaa) Asintomáticas hasta AV menor 2.5 AVM menor 1cm2 sintomas c/mínimos esfuerzosb) Disnea de medianos esfuerzos, ortopnea, o ambas.

Plétora yugular.c) Disnea paroxística nocturna y fatiga.d) Soplo diastólico en mesocardio intenso, grado III / IV

con frémito e irradiación a todos los focos y a la cara posterior del tórax, así como a las axilas y la base del cuello.

Estenosis mitrale) Latido ventricular palpable entre el tercero y

quinto espacios intercostales del lado izquierdo, sobre la línea mesoclavicular.

f) Edema pulmonar en casos graves (diámetro valvular menor de 2 cm2).

g) Fibrilación auricular.h) Fenómenos embólicos en 30% de los pacientes

a nivel cerebral, visceral y arterialperiférico.

El corazón en el embarazo

• Profilaxis FR: Penicilina 1 200 000U cada 21 dias Ampicilina 1 gr + gentamicina 60

mg 2 dosis/8 horas. Vancomicina 1 gr IV Estreptomicina 1 gr IM

El corazón en el embarazo

Insuficiencia mitral (IM): generalmente asintomáticas.

Añosas o con lesiones importantes. Tx: diuréticos.Estenosis aortica: raro vasodilatación esplacnica y muscular.Insuficiencia aortica: VI adapta

progresivamente.

El corazón en el embarazo

• Protesis cardiaca y embarazo: Bioprotesis- plastía• Embarazo: estado hipercoagulable.• 3% mortalidad por trombosis protesica.• Aborto 35%• > riesgo 6-12 SDG

Esquema de Anticoagulacion

• Anticoagulantes Orales (ACO)– De la 1 a la semana 6– Suspenderla de la 6 a la 12 semana– (se usará Heparina)– Reanudarla y usarla de la 13 hasta la 36

semana– Heparina dese la semana 36 hasta el parto– Despues valorar reiniciar ACO

Miocardiopatía periparto Esta es una miocardiopatía dilatada que se desarrolla en

mujeres con corazón normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros seis meses postparto.

Su incidencia es de 1:10.000 partos, siendo más frecuente en algunas regiones africanas.

Se presenta con mayor frecuencia en multíparas, con síndrome hipertensivo del embarazo, de raza negra y con embarazo gemelar.

Su etiología es desconocida.

Etiologías posibles:. •Inf. Viral•Def. nutricional•Autoinmune•Hormonales•Genéticos

Miocardiopatía peripartoEl pronostico está directamente relacionada ala regresión de la

cardiomegalia durante los primeros seis meses de evolución.

Alrededor de 50-60% de la pacientes normaliza su función ventricular y su capacidad funcional, el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden también evolucionar hacia insuficiencia cardíaca crónica.

La mortalidad fetal fluctúa entre 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardíaca durante el embarazo.

El tratamiento

En estas pacientes deben contraindicarse futuros embarazos.

• Insuf Cardiaca• Complic Tromboembolicas• Arrítmias• Reposo prolongado

Atención !!

Criterios que indican presencia de cardiopatías:

Presencia de soplo diastólico nuevoCardiomegalia radiológicaSoplo sistólico de alta intensidadPresencia de arritmia severa

Síntomas y signos indicadores de una cardiopatía en la mujer embarazada

Síntomas

Signos • Disnea progresiva,

ortopnea, disnea paroxistica nocturna

• Hemoptisis• Sincope de esfuerzo• Angor de esfuerzo

• Cianosis • Hipocratismo digital• Ingurgitacion yugular

persistente• Soplo sistolico>III/IV• Soplo diastolico• Cardiomegalia • Arritmia sostenida

documentada• Desdoblamiento de fijo de 2do

ruido• Signos de hipertension

pulmonar

Atención !!

CORAZON Y EMBARAZO

Control prenatal• Diagnostico de cardiopatía

Referencia al servicio especializado de cardiología Compartir diagnostico y plan de manejo conjunto Monitorizar clínicamente y mediante exámenes de

laboratorio y gabinete, la función cardiaca Reevaluarse cada 2-4 semanas, especialmente entre

las 28 -32

Se triplica el consumo de O2• Aumenta PA durante cada contracción• El GC aumenta en 35 % entre contracciones con

un 15 a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:– Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de

sangre “auto transfundida” con cada contracción).– Aumento de la FC durante cada contracción

• Estos cambios Hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados

Modificaciones hemodinámicas duranteEl Trabajo de Parto y Parto

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Criterios de hospitalización: A) de causa materna: evidencia de descompensación, presencia

de patología asociada (infecciosa), adecuación del tratamiento. B) de causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o perfil biofísico. C) inicio de TP y a las 37 sem en CF III o IV.

Interrupción del embarazo y vía de parto: 1) CF I y II manejo obstétrico habitual. 2) CF III y IV deben ser hospitalizadas a las 37 sem. no existe

contraindicación absoluta al parto vaginal. Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem.) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 sem.

Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir la Gestación

Anormalidades Cardiovasculares con Riesgo Materno y Fetal Extremadamente Alto

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Cardiopatías congénitas cianóticas.

Hipertensión pulmonar

Cardiomiopatía dilatada con ICC.

Síndrome de Marfan + dilatación de la raíz aórtica.

Lesiones obstructivas sintomáticos.

INDICACIONES PARA CESÁREA EN MUJERES CON ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

• Razones obstétricas• Anticoagulación con Warfarina• Lesiones Cardiacas con obstrucción fija• Hipertensión pulmonar• Aorta dilatada o inestable.

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