Control y Seguimiento de

Embarazo Normal

MIR3 MFyC

Hospital de Denia

Plan

Ojetivos?

Primer examen prenatal:

- despistaje serológico.

- declaración del embarazo.

Seguimiento mensual del embarazo.

Preparar el parto y necesidades del neonato.

Síntesis: calendario de seguimiento.

Legislación.

ObjetivoEmbarazos de bajo riesgo

El control desde Atención Primaria supone:

Para la embarazada:

Mejor accesibilidad horaria y geográfica.

Mayor contacto con actividades complementarias del centro de salud

Mayor satisfacción de la mujer.

Mejor integración del proceso dentro de la historia clínica.

Para el Servicio de Salud:

Disminución de coste económico.

Optimización de recursos (menor saturación de servicios de Obstetricia).

Elevada rentabilidad de las medidas preventivas durante el embarazo.

Seguimiento del embarazo ¿porqué?

1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo.

El embarazo la mayoría de veces es normal.

- Pero es una definición a posteriori

Medicina de despistaje.

Medicina de Prevención.

-Identificar grupos de riesgo.

-Diagnostico precoz de las complicaciones.

2. Permitir el establecimiento óptimo del enlace madre-hijo

Seguridad: madre-hijo

Reducir la mortalidad materna:

- frecuencia del orden de: 1/10.000

(en áfrica: 6/1000, incluidos IVE, EEU++)

- 0,5 a 1% de las muertes en mujeres entre 15-49 años.

- hemorragias, HTA, accidentes tromboembólicos.

Reducir la mortalidad perinatal:

- frecuencia del orden de: 1/100

- Prematuridad+++, CIR, Malformaciones.

- Evitar la mortalidad sin aumentar la morbilidad (secuelas).

Caso clínico

Vengo de

hacerme un test

de embarazo

¿Han sido

duras las

preguntas?

Caso clínico

Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009 porque piensa que esta embarazada.

No utiliza ningún MAC y presenta retraso de la menstruación.

Las última reglas FUR: 1er de agosto 2009.

Los ciclos son habitualmente regulares, de una duración de 28 días. FM: 3/28.

¿En qué fecha debe efectuarse la primera consulta prenatal?

¿Cuales son sus objetivos?

Respuestas:

1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA).

2. Objetivos:

- Confirmar el embarazo; datar su comienzo y la fecha teórica del parto.

- Evaluar los factores de riesgo: edad, talla, peso, contexto socio-económico, AP e Gine-obstétricos, AF (HTA, DM, ETEV), tabaco, alcohol, drogas.

- Declaración del embarazo con fecha de última regla

FPP ( cartilla del embarazo).

- Prescribir los exámenes biológicos obligatorios, información sobre el despistaje de la T21

- Dar consejos de higiene de vida.

- Establecer un plan de seguimiento adaptado al contexto clínico.

Caso clínico

Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un embarazo, buscarías?

- Signos simpáticos del embarazo, inconstantes: tensión mamaria, náuseas matutinas, +/- vómitos, polaquiuria.

- Sensibilidad y tensión mamaria con abombamiento de la areola.

- Speculum: cuello violáceo, moco cervical ausente o espeso.

- TV combinado o palpación abdominal: aumento del volumen del útero ( como una naranja: 2m, melón: 3-4m)

- Percepción de los ruidos cardíacos del feto con cardiografo-fetal más tarde (3 meses).

Qué exámenes complementarios son necesarios para confirmar el embarazo?

- No, si clínica concordante, en ausencia de AP , dolor abdominal o metrorragia.

Enumerar los exámenes clínicos y complementarios obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita.

- Clínicos: PA, Peso, orina.

- Sangre: hemog, bioq , coagulación y Grupo Rh

- Serología: Rubeola, Toxo, lúes, VIH (derecho de negación) +/- Ag VHB y C.

- Ecografía del 1er trimestre a realizar antes de las 12 SA

Primera consulta• Objetivos:

- diagnosticar el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño ecográfico del embrión).

- evaluar el riesgo.

Medios:- Entrevista: AP, contexto, anamnesis, pareja.

- Examen clínico: peso, PA, útero ( examen ginecológico completo + exudado, FrotisCV si más de un año)

- Analítica: Orina, Grupo Rh, Rubeola, Toxo, Lúes, (VHB y C, VIH).

- Ecografía : 11 – 13 SA.

Información

declración del embarazo

Orientación

Bajo riesgo Factores de riego

Cálculo de la edad gestacional y

calendario de seguimiento

Calendario de seguimiento de un

embarazo normal

Factores de riego durante el embarazo

Embarazo múltiple

Metrorragia.

HTA- pre-eclampsia.

Diabetes gestacional.

Amenaza de parto pretérmino.

Seroconversión (toxo, rubeola)

Inmunización Rh.

Anomalías biológicas: anemia, trombopenia…

Anomalías del crecimiento: (CIR, macrosomía).

Anomalías del líquido amniótico (oligoamnios, hidramnios)

Anomalías fetales

Seguimiento estricto

Derivar a especialista

Consultas mensuales

• Anamnesis: metrorragia, dolores…

• Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia uterina, cuello.

.

Examen del cuello por tacto vaginal

durante en embarazo

Despistaje del riesgo de parto prematuro.

Diagnóstico de la presentación.

Diagnóstico de trabajo de parto (prematuro o a término).

Seguimiento del trabajo de parto.

Contraindicaciones:

Placenta previa, Ruptura prematura de membranas.

Consejos higiénico-dietéticos

Tabaco, alcohol, cannabis

Actividad, sexualidad, viajes

Cuidados bucodentales.

Medicamentos.

Alimentación, bebidas…

Alimentación, vitaminas

Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.

Prevención: toxo, listeriosis.

Folatos (prericoncepcional).

Vitamina D (3er trimestre) = el único sistemético.

Hierro: si anemia y/o factores de riesgo.

Otros: Ca, Mg, flúor etc

ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA

NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA

Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetarianas, DM o FAE)

Suplementación hipercalórico-protéica.

Minerales: Ca (riego de HTA), Fe, Mg

Yodo: áreas de bajo aporte (efectos adversos: supresión tiroidea, tirotoxicosis??)

Pelvimetría.

Estudio de orina.

Evaluación rutinaria del edema.

Cribado rutinario de: CMV, Parvovirus, toxo, vaginosisbacteriana.

Cribado de DM (test de O´Sullivan) (FR: obesidad, AF, raza)

Ecografías seriadas en la gestación de bajo riego.

Síntomas benignos del embarazo

Náuseas, vómitos.

Reflujo gastro-esofágico.

Estreñimiento.

Hemorroides.

Varices.

Lumbálgias y ciatálgias.

Calambres.

Síndrome del túnel del carpo.

Leucorrea.

escuchar, asegurar, consejos de higiene, posturas etc

tratar si necesario.

Principales modificaciones biológicas

durante el embarazo

Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5 mg/dl.

leucocitosis ( polimorfonucleares)

VSG

Lipidos: (TG, CT, Fosfolípidos, Ac grasos libres).

Coagulación: fibrinógeno ,Fact XI, X III y Prot S, Dímero-D.

Prolactina

Bicarbonato y pCO2

Creatinemia e uremia

Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)

Glucemia en ayuno

Ecografía obstétricas

Primer trimestre: 12 SA ( 11-13)

Evolución, data, número, morfología, despistaje de T21, ovarios.

Segundo trimestre: 22 SA (21-23)

Morfología.

Tercer trimestre: 32 SA (31-33)

Crecimiento

líquido amniótico

Localización placentaria

Otros segú indicación:

Ecografía pélvica, morfológica, doppler, ecografía a término.

Ecografía del primer trimestre

Interpretación de las serologías

Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección.

IgG neg = ausencia de protección prevención.

Seroconversión antes de 18 SA o aumento de IgG + IgM.

Toxoplasmosis: IgG sin IgM = protección.

IgG y IgM neg = ausencia de protección prevención.

control mensual

Presencia de IgM control y examen de data.

Sífilis: RPR positivo ( título 1/4) confirmación FTA-Abs.

VIH: confirmar test positivo por Western Blot.

CMV: no despistaje sistemático.

Despistaje de la trisomía 21

Edad materna.

Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)

Marcadores serológicos: (AFP, beta hCG) (14-18 SA)

Ecografía de 2º (3er) trimestre

Amniocentesis según riesgo:

- cálculo del riesgo de T21: umbral 1/250

- riesgo acumulado

- riesgo de la punción (falso parto 1/200)

- elección de la mujer +++

Preparación del parto

Información: cuando consultar.

Curso sobre el parto.

Ejercicios de relajación, respiración

Información sobre la epidural

Preparación sobre lactancia

Control del final del embarazo

Examen del 9 mes: presentación, valoración feto-pélvica.

Consulta de anestesia.

Estrechar periodo entere consultas.

Consulta a término: embarazo prolongado o postermino? Movimiento activo, perfil biofísico (liquido amniotico, RCF)

Valorar desencadenar parto artificial

Maniobras de Leopold

Presentación, Situación y Posición del feto

Motivos de consulta en urgencias

Disminución de los movimientos activos

Contracciones uterinas anormales

derrame de liquido vaginal

Síntomas anormales como: fiebre,

metrorragia, signos funcionales de HTA o

urinarios.

Consulta del 9º mes Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto

Objetivos:

- Prevenir las complicaciones al final de el embarazo.

- Establecer un pronóstico obstétrico del embarazo: modo de presentación, volumen fetal, evaluación de la pélvis, obstáculos…

- Prevenir las modalidades del parto: espontáneo, programado, vía vaginal o cesárea.

Indicaciones de cesárea programada:

Sufrimiento fetal, pélvis patológica, patología de la placenta, presentación y CI para vía vaginal, cicatriz uterina frágil, macrosomía (>4500g) y diabetes, algunas patologías maternas (cardiopatía, insuf respiratoria)

Embarazo y legislación

Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem).

- Informe de maternidad 3 copias. No confirmación ni parte de alta.

- Informe de trabajador a INSS + solicitud de prestación económica.

Permiso retibuido para visitas médicas.

Periodo de excedencia hasta 3 años sin remuneración.

Permiso de lactancia: 1h/dia para hijo<9meses.

Reducción de jornada laboral/remuneración si hijo <6 años.

Licencia por enfermedad grave: 2 días.

Prevención de riesgos laborales.

Bibliografía

GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN

ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS

(Responsable del Grupo de trabajo de control y seguimiento del embarazo en

Atención Primaria de la SCLMFyC)

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud

(semFYC)

LEY DE PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD DE LA COMUNIDAD DE

VALENCIA, (Ley 6/2009, de 30 de junio) que muestra cómo puede

ser legislada en la práctica la ayuda a la mujer embarazada.

Ley 31/1995 Sindical de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).