Post on 01-Mar-2018
7/26/2019 control planilla
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ESCUELA CLUB DE FUTBOL MENORLAS AMRICAS
Segundo Campeonato Naciona de C u! " E#cue a# de Fut!o
Ba$ina# No%& '()*
Nom!$e# de At eta+
________________________________________________________________________
Ape ido# de At eta+
_________________________________________________________________________
Fec,a de Nacimiento : _______________ Luga$ de Nacimiento : _____________ C&
At eta :_______________ N- pa#apo$te+ _____________________ .$upo de Sang$e+
______________A /$gico a+ __________________
Toma a g0n medicamento+
__________________________________________________________________
Nom!$e# " Ape ido# de $ep$e#entante+
________________________________________________________
C&I&& ___________________ Te 1& M2%i: _______________________ Te 1& Loca
________________________
EN CASO DE EMER.ENCIA COMUNICASE CON+
333333333333333333333333333333333333333333333333333
3333333333333333333333333333333333
FOTO ATLETAN Jugador
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ESCUELA CLUB DE FUTBOL MENORLAS AMRICAS
AUTORI4ACION
5o6 ________________________________________________________, titular de la Cedula deIdentidad N: __________________________________, civilmente h il en mi carcter de
_________________________, del atleta
______________________________________________________, titular de la Cedula de Identidad
N____________________________, autori!o a la E#cue a C u! de Fut!o Meno$ La#
Am/$ica# en a"i"tir con mi re#re"entado $a identi%cado a #artici#ar en el SegundoCampeonato Naciona de C u! " E#cue a# de Fut!o en a# catego$7a# '((*8'((* 9ue #e $ea i:a$a en a ciudad de Ba$ina# de '* a '; de no%iem!$e de'()*&
Nom re" $ A#ellido" del &e#re"entante:
_________________________________________________________
Cedula de Identidad: N ______________________________________________
Copia C&I&De
Rep$e#entan
FIRMA AUTO.RAFA DELRE