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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Manifiesto en forma libre y voluntaria que me ha sido entregada informaciónescrita, la que declaro bajo fe de juramento haber leído, como así también quehe sido informado/a por parte del DR. ……………………………y/o delTécnico/a……………………………..Respecto de la conveniencia y riesgos delos procedimientos, en especial de los estudios que se le realizarán a misangre, así como de las alternativas terapéuticas posibles por lo queexpresamente y en forma libre y voluntaria doy mi consentimiento para que seme tomen muestras de sangre a los fines de realizar estudios serológicos y en

especial para la realización de la prueba de HIV  – SIDA y su conservación enseroteca para llevar a cabo los procedimientos descriptos en el ítemOBTENCION DE PRP (Plasma Rico en Plaquetas), FLAP (Factor líticoautólogo plaquetario), aplicación de MEMBRANA AMNIOTICA. La presenteconformidad subsiste hasta mi expresa revocación, facultad que me reservo.Asimismo declaro que los datos vertidos en la ficha que se acompaña son fieltranscripción de mis dichos.

Firma del paciente Firma del Medico 

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