Consentimiento Informado
2
CONSENTIMIENTO INFORMADO Manifiesto en forma libre y voluntaria que me ha sido entregada información escrita, la que declaro bajo fe de juramento haber leído, como así también que he sido informado/a por parte del DR. ……………………………y/o del Técnico/a……………………………..Respecto de la conveniencia y riesgos de los procedimientos, en especial de los estudios que se le realizarán a mi sangre, así como de las alternativas terapéuticas posibles por lo que expresamente y en forma libre y voluntaria doy mi consentimiento para que se me tomen muestras de sangre a los fines de realizar estudios serológicos y en especial para la realización de la prueba de HIV – SIDA y su conservación en seroteca para llevar a cabo los procedimientos descriptos en el ítem OBTENCION DE PRP (Plasma Rico en Plaquetas), FLAP (Factor lítico autólogo plaquetario), aplicación de MEMBRANA AMNIOTICA. La presente conformidad subsiste hasta mi expresa revocación, facultad que me reservo. Asimismo declaro que los datos vertidos en la ficha que se acompaña son fiel transcripción de mis dichos. Firma del paciente Firma del Medico
-
Upload
hernan-carballo -
Category
Documents
-
view
150 -
download
0
Transcript of Consentimiento Informado
5/16/2018 Consentimiento Informado - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/consentimiento-informado-55ab576a5a92f 1/2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Manifiesto en forma libre y voluntaria que me ha sido entregada informaciónescrita, la que declaro bajo fe de juramento haber leído, como así también quehe sido informado/a por parte del DR. ……………………………y/o delTécnico/a……………………………..Respecto de la conveniencia y riesgos delos procedimientos, en especial de los estudios que se le realizarán a misangre, así como de las alternativas terapéuticas posibles por lo queexpresamente y en forma libre y voluntaria doy mi consentimiento para que seme tomen muestras de sangre a los fines de realizar estudios serológicos y en
especial para la realización de la prueba de HIV – SIDA y su conservación enseroteca para llevar a cabo los procedimientos descriptos en el ítemOBTENCION DE PRP (Plasma Rico en Plaquetas), FLAP (Factor líticoautólogo plaquetario), aplicación de MEMBRANA AMNIOTICA. La presenteconformidad subsiste hasta mi expresa revocación, facultad que me reservo.Asimismo declaro que los datos vertidos en la ficha que se acompaña son fieltranscripción de mis dichos.
Firma del paciente Firma del Medico
5/16/2018 Consentimiento Informado - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/consentimiento-informado-55ab576a5a92f 2/2
