7/21/2019 Consentimiento de Tratamiento

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Hospital Central “Dr. Luis Ortega”Servicio de Psiquiatría

Unidad de Atención ntegral del !uego Patológico " C"#eradicciones

CO$S%&$'O D& '(A'A%&$'O

 )o* ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++* identi,cado con laC-dula de dentidad $o. ++++++++++++++++ procedente de la Ciudad de

 ++++++++++++ por voluntad propia do" i consentiiento para reci#ir el odelode trataiento " evaluación para !uego Patológico con todas las escalas deevaluación* prue#as psicológicas* e/0enes paraclínicos* sesionesindividuales* de pare1a "2o de 3ailia " grupo que se requieren.

Declaro que 4e reci#ido una e/plicación clara " copleta de la naturale5ageneral " del propósito de la evaluación " del trataiento* " las ra5onesespecí,cas por lo que se e soeto a estos.

 'engo la garantía de reci#ir respuesta a preguntas o aclaración acerca de

cualquier aspecto relacionado con el trataiento " sus resultados* que seantendr0 la seguridad " con,dencialidad tanto de i identi,cación coo dela in3oración relacionada con i privacidad " opcionalente podr- reci#irretroalientación posterior. 'a#i-n entiendo que es necesario que cuplacon todos los pasos del trataiento para poder lograr el o#1etivo de larecuperación de la conducta de 1uego patológico.

Coprendo que el trataiento no puede garanti5ar el control de la adicción apesar del cupliiento de los pasos requeridos " 4e sido in3orado de esto.

n3oro que i participación en este trataiento es voluntaria " esto"actuando #a1o i responsa#ilidad.

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