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TEMA 2: Acromegalia y gigantismos
1. INTRODUCCIN.
La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecrecin
crnica e inapropiada de hormona de crecimiento (GH) en un momento de
la vida en el que ya se han cerrado las lneas de crecimiento. Hay que
diferenciarla del gigantismo en el que la secrecin de de GH se produce en
nios cuando todava estn abiertas las
lneas de crecimiento.
Esta enfermedad afecta por igual a hombre
y a mujeres y aparece en personas con edad
media. Tiene una incidencia de 3
casos/milln habitantes/ao y una
prevalencia de 40+70 casos/milln de
habitantes.
2. ETIOLOGA.La acromegalia est producida por una hipersecrecin de GH debida
generalmente a un tumor hipofisiario (suelen ser macroadenomas, en
ocasiones invasivos). Estos tumores suelen desarrollarse en la regin lateral
de la silla turca; a veces el tumor se
encuentra en una localizacin ectpica
a lo largo de las lneas de migracin
de la bolsa de Rathke (seno esfenoidal
o regiones parafaringeas). Tambin es
posible que la causa de la acromegalia
sea un tumor neuroendocrino situado
fuera de la hipfisis, aunque en estos
casos suelen producir GHRH.
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En general, las causas de excesiva produccin de GH/GHRH son:
SECRECIN EXCESIVA DE GH SECRECIN EXCESIVA DE GHRH- Adenoma hipofisiario de GH
densamente granulado
- Adenoma hipofisiario de GHescasamente granulado
- Adenoma hipofisiario mixto
GH+PRL
- Adenoma hipofisiario
mamosomatotropo
- Adenoma hipofisiario acidfilo de
clula tronco- Adenoma hipofisiario plurihormonal
- Hiperplasia hipofisiaria
somatotropa
- Carcinoma hipofisiario productor de
GH
- Tumor hipofisiario ectpico
- Tumor extrhipofisiario productor de
GH
TUMORES HIPOTALMICOS
(EUTPICA):
- Gangliocitoma-hamartoma-
coristoma
TUMORES EXTRHIPOTALMICOS
(ECTPICA):
- De islotes pancreticos
- Carcinoide
- Feocromocitoma
- Carcinoma de pulmn de clulaspequeas (oat-cell)
- Adenoma adrenal
Hay un concepto que hay que conocer y saber diferenciar de la
acromegalia, el acromegaloidismo, en el que se observa un morfotipo
similar al de la acromegalia pero sin niveles elevados de GH.
3. CLNICA.
MANIFESTACIONES CLNICAS PORCENTAJECrecimiento acro y de tejidos blandos 100Hiperhidrosis 82Cefalea 70Neuropata perifrica (parestesias, sd. Tnel carpiano,) 65DM o intolerancia a hidratos de carbono 60Afectacin cardiovascular 34Hipertensin arterial 32Bocio 32Alteraciones menstruales 87Disminucin de la libido e impotencia 46
Galactorrea 20Alteracin de los campos visuales 25
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La acromegalia comienza de forma insidiosa, con cambios muy
progresivos que con frecuencia pasan desapercibidos por el paciente y las
personas que lo rodean. La edad de comienzo suele ser entre la tercera y la
quinta dcada, a veces antes.
Las manifestaciones que se nos presentas son debidas a la
hipersecrecin de GH y al crecimiento y expansin tumoral.
Como las lneas de crecimiento estn cerradas, no existe posibilidad
de crecimiento longitudinal. Habr crecimiento de tejidos blandos primero y
de las porciones distales del esqueleto despus.
Observamos un crecimiento excesivo de losarcos superciliares, de los labios,
mandbula, arcos cigomticos, orejas y
nariz.
Tambin se produce prognatismo por el
crecimiento antero-posterior de la mandbula y
diastema (separacin excesiva de los dientes)
tambin por el crecimiento mandibular. Estas dos
caractersticas llegan a producir una maloclusin
dentaria.
Otra de las alteraciones que observamos es la
denominada macroglosia debido al aumento del
tamao de la lengua.
Otras de las
caracatersticas clnicas que podemos
observar en la acromegalia es la
aparicin de fibromas (moluscum
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pendulum; debido al crecimiento de tejidos blandos cutneso),
hiperhidrosis e hipersecrecin sebcea.
Tambin podemos encontrar debido al
crecimiento de los tejidos cutneos manos y
pies anchos y dedos romos. Todo esto
debido al depsito de glicosaminoglicanos,
cido hialurnico condroitn sulfato.
Adems de estas alteraciones, podemos encontrar otras como:
SAOS, voz profunda (por engrosamiento de las cuerdas vocales),
tendencia a la depresin, astenia, debilidad muscular, cansancio con
facilidad, crecimiento visceral, compresin de nervios perifricos,
DM, dislipemia, HTA, artropata (se trata de artrosis, con sus signos
caractersticos), afectacin cardiaca (hipertrofia del VI, hipertrofia
asimtrica septal, disminucin del tiempo de eyeccin del VI con aumento
de preeyeccin, alteraciones del espacio ST y de la onda T, bloqueos de
rama).
Por ltimo, tambin podemos observar
signos y sntomas derivados del crecimiento
tumoral con hipertensin endocraneal ycompresin de nervios (quiasma ptico con
defectos campimtricos).
Esta tabla est sacada el Harrison, pero el profesor no la puso en clase. La he puesto porquecreo que es muy interesante para aclarar los signos y sntomas de la acromegalia
MANIFESTACIONES DE LA ACROMEGALIA
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LOCALIZACIN SNTOMAS SIGNOSGeneral Fatiga
SudoracinIntolerancia al calorAumento de peso
Piel y tejido subcutneo Aumento de manos ypiesRasgos faciales toscosPiel grasientaHipertricosis
Manos hmedas,calientes, carnosas ypastosasAumento de plieguescutneosAcantosis nigricansAumento de la grasadel taln
Cabeza cefalea Aumento del tamao dela partida yprominencia frontal
Ojos Disminucin de laagudeza visual Defectos campimtricos
odos Imposibilidad deintroducir el otoscopio
Nariz-faringe-senosparanasales
Congestin sinusal
Aumento de tamaolingualMaloclusinCambios de la voz
Aumento de tamao ysurcos lingualesMarcas dentales en lalenguaDiastemas dentalesPrognatismo
Cuello Bocio
SAOSAparatocardiorrespiratorio
ICC HTACardiomegaliaHipertrofia ventricularizquierda
Aparato genitourinario Disminucin de la libidoImpotenciaOligomenorreaEsterilidadClculos renales
Sistema neurolgico Parestesias
Hipersomnia
Sd. del tnel carpiano
Msculos Debilidad Miopata proximalSistema seo Dolores articulares
(hombros, espalda,rodillas)
Osteoartrosis o artrosis
4. PRUEBAS DE IMAGEN.
1. Radiologa simple: es una prueba muy til aunque cada vez seutiliza menos.
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En la radiografa de crneo
podemos observar hiperostosis
frontal, hiperneumatizacin del
frontal y aumento de senos
paranasales, aumento del diploe
(tejido esponjoso que se encuentra
entre las dos capas compactas de
los huesos planos del crneo),
profusin de protuberancias.
Tambin podemos observar
la silla turca, observndose un
caracterstico doble suelo debido
al crecimiento del tumor
hipofisiario.
En las extremidades y la columna vertebral podemos observar
pseudoartrosis, osteoporosis, vrtebras muy cuadradas
(osteoporticas), falanges en punta de flecha, deformidad de los
huesos de la mano (artrosis), engrosamiento de la almohadilla
plantar,
La medicinde la almohadilla plantar es un mtodo que antes se utilizaba para la
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demostracin de acromegalia activa, ya que aumenta de tamao
cuando la enfermedad est activa.
Otras alteraciones radiogrficas que podemos observar son:
cardomegalia, aumento del tamao del intestino (especialmente del
colon = megacolon; es frecuente encontrar plipos en la endoscopia
que pueden evolucionar a cncer, por lo que hay que hacer un
seguimiento),
2. RMN: es la prueba princeps para el estudio de la silla turca y
localizacin del tumor. Es mejor que el TAC. Con ella hacermos un
estudio morfolgico del tumor clasificndolo en:
- Adenomas localizados (no invasivos; limitado a silla turca):
Microadenomas: menores de 1 cm (grado I)
Macroadenomas: mayores de 1 cm (frado II)
- Adenomas invasivos (se extiende a tejidos vecinos):Invasin focal (grado III)
Invasin difusa (grado IV)
3. Otros: como los tumores hipofisiarios
presentan receptores (receptores para
somatostatina) podemos utilizar
istopos como marcadores. Aunque
suele ser suficiente con la RMN podemos utilizar:
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- Gammagrafa con octetrido In111.
- PET
- TAC torazo-abdominal si produccin ectpica
- Estudios digestivo-endoscpicos
5. DIAGNSTICO.
Los pacientes con acromegalia presentan sntomas durante un
perodo promedio de 9 aos y suelen haber acudido a varios mdicos antes
de que se efecte el diagnstico. Cuando se aprecian caractersticas faciales
sugerentes puede ser til compararlas con antiguas fotografas.
El diagnstico definitivo se realiza mediante la determinacin de GH
basal, habitualmente con valores mayores a 5 mcg/l (una GH basal menor
a 2 mcg/l prcticamente excluye el diagnstico de acromegalia).
Se dispone de dos pruebas de deteccin selectiva que son la medida
de la supresin de la concentracin de GH con glucosa (SOG = sobrecarga
oral de glucosa) y la medicin de las concentraciones de IGF-1.
1. SOG: se mide la concentracin de GH de 60 a 120 minutos
despus de la administracin oral de 75 gr de glucosa (en elHarrison pone 100 gr). Los valores normales de GH tras la
administracin de glucosa son menores a 2 mcg/l (e incluso
menores a 1 mcg/l). En los individiuos acromeglicos tienen
habitualmente una concentracin de GH mayor a 10 mcg/l,
aunque en algunos disminuye por debajo de 5, si bien casi nunca
suelen ser inferiore a 2 mcg/l.
2. IGF-1: tambin llamada somatomedina C, se correlaciona con la
actividad de la enfermedad. Se encuentra elevada.
Hay otra serie de pruebas que se pueden hacer para el diagnstico de
la acromegalia (no se hacen de forma habitual):
- Determinacin de la GH tras administracin de 400-
500 mcg de TRH (no especfico). La TRH frena a la GH. El 50-
70 % de los acromeglicos responden con un aumento de la
GH.
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- Test de somatostatina. Sirve para clasificar a los
pacientes en respondedores o no respondedores.
Tambin debe medirse la prolactina ya que se encuentra elevada en
el 20-40 % de los casos y verificar que no hay afectacin de otras
hormonas hipofisiarias.
Muy importante descartar NEM-I (neoplasia endocrina mltiple), muy
prevalerte en la Regin de Murcia.
Debemos tener en cuenta que no toda GH elevada es sinnimo de
acromegalia. Situaciones en las que la GH est elevada sin acromegalia:
GH BASAL ELEVADA NO SUPRESIN TRASSOG
RESPUESTAPOSITIVA A TRH
- Algunas mujeres
- Ingesta de estrgenos
- Ingesta de L-Dopa
- Hipoglucemia a la vez
- Anorexia nerviosa
- Malnutricin
- Estrs
- Anormal tolerancia a
glucosa
- Insuficiencia renal
- Malnutricin calrico-
proteica
- Anorexia nerviosa
- Sd. de Turner
- Porfiria aguda
intermitente
- Hepatopata crnica
- Periodo neonatal
- Adolescentes altos
- Adolescentes altos
- Anorexia nerviosa
- Depresin
- Sd. dienceflico
- Porfiria
- Insuficiencia renal
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hay que hacerlo sobretodo con el acromegaloidismo, que presenta
rasgos clnicos de acromegalia con GH y somatomedina C normales y sin
hallazgos de tumor hipofisiario.
Tambin hay que hacer el diagnstico
diferencial con otros procesos como adolescentes
altos en fase puberal, gigantismo cerebral (A),
B
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prognatismo simple, Paget seo en crneo (B), paquidermoperiostosis (C y
D).
7. PRONSTICO.
Los pacientes con
acromegalia no
tratada tienen una
esperanza de vida
acortada con un
incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y respiratorias y, en algunos estudios, por neoplasias
malignas.En el hombre acromeglico la muerte suele ser debida a enfermedad
cardiovascular, y en la mujer por enfermedad cerebrovascular.
Hay que tener en cuenta el gran incremento de la morbilidad
asociada a esta enfermedad: Ca. de colon,
8. TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento consisten en la normalizacin de los
niveles de GH e IGF-1, estabilizacin o disminucin del tamao tumoral y
mantenimiento de la funcin hipofisiaria.
El tratamiento lo podemos dividir en tres tipos: ciruga, tratamiento
mdico y radioterapia.
1. Ciruga: la ciruga transesfenoidal tiene la ventaja de producir una
respuesta teraputica rpida; este mtodo es potencialmente
curativo y se considera como tratamiento de eleccin. Suele ser una
ciruga con buenos resultados con unas tasas de complicaciones y
CD
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mortalidad muy bajas (menor al 7% y al 1% respectivamente). El
hipopituitarismo slo se produce en un 5-21% de los casos y adems
las recidivas son muy escasas (2-4%).
La posibilidad de recidiva se puede determinar con la medicin
de la GH basal postquirrgica:
- prcticamente inexistente en pacientes con GH basal
tras ciruga menor de 2 mcg/l
- GH entre 2 y 5 mcg/l: posible recidiva
- GH mayor de 5 mcg/l: no curacin
Lo ideal sera conseguir una tasa menor a 1 mcg/l.
TCNICA QUIRRGICA: se hace una incisin en la mucosa gingival
superior a travs de la que alcanzamos las fosas nasales. Se van limpiandolas fosas nasales hasta alcanzar el seno esfenoidal. Cuando llegamos a ste
se procede a la abertura del mismo para llegar hasta la silla turca y la
hipfisis y proceder a la extirpacin tumoral (el Dr. Tebar no insisti mucho en la
tcnica, ya que ser explicada con el tratamiento qx. de los tumores hipofisiarios)
2. Tratamiento mdico: se puede tratar con agonistas dopaminrgicos
o con anlogos de somatostatina (estos ltimos de eleccin).
a. Agonistas dopamingicos: en 1972, Luizzi observa que L-
Dopa (que en sujetos sanos estimula a la GH) inhibe a la GHen acromeglicos. A pesar de esto tiene poco uso por su
escasa accin.
Ya en 1974 aparece la Bromocriptina, dopaminrgico
ms eficaz que se inicia a dosis bajas de 1,25 mg para llegas a
20 mg/dia o ms. Como ejectos secundarios encontramos
nuseas, vmitos, cefaleas, Tiene poco uso desde que existen
los anlogos de la somatostatina. Su uso podra quedar
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relegado a tumores secretores de GH + PRL (es decir, tumores
mixtos).
otros agonistas como Lisuride, Carbegolina o
Pergolide tampoco se usan hoy en da.
b. Anlogos de somatostatina: se consideran de eleccin
dentro del tratamiento mdico. Se conocen desde 1983. hay
dos tipos fundamentales: Octetrido y Lanreotida. Hoy se
utilizan en su accin retardada con una inyeccin i.m. mensual.
Consiguen una disminuir la GH por debajo de 5 mcg/l en ms
del 50% de los casos (administrados en una determinada
dosis) y pueden llegar a conseguir una disminucin del tamao
tumoral (con dosis mayores; bueno si no hay indicacinquirrgica).
El problema es que a los 5-10 aos el efecto de los
anlogos de somatostatina disminuye, por lo que no se puede
dar como tratamiento de por vida. Por ello, aunque el tumor
sea pequeo es preferible el tratamiento quirrgico (se est
esperando la aparicin de anlogos ms potentes).
Lo que s se suele hacer es comenzar con tratamiento
mdico antes de realizar la ciruga para disminuir el tamao
tumoral.
3. Tratamiento radioterpico: normalmente se
utiliza ante fallo del tratamiento quirrgico y/o mdico, tumores cuya
localizacin los hace inoperables, y en aquellas situaciones en las que
la ciruga est contraindicada o es rechazada por el paciente.
Disponemos de distintos tipos de radioterapia: convencional,
irradiacin con partculas pesadas, implante de elementos radiactivos,
radiociruga estereotctica con gammaknife, radioterapia
estereotctica fraccionada.
La ms utilizada en la actualidad es la radioterapia
convencional para cuya administracin se necesita una bomba de
cobalto y un acelerador lineal. Se irradia a una dosis de 4000 a 5000
cGy en fracciones de 200/da.
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La respuesta a la radioterapia es muy lenta y necesita un
mnimo de 2 aos para que la respuesta sea aceptable.
El hipopituitarismo es una secuela comn, y hasta el 50% de
los pacientes acromeglicos tratados con radioterapia precisa de
tratamiento hormonal sustitutivo.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
9. GIGANTISMO.
El gigantismo se produce por una hipersecrecin de GH durante el
perodo infanto-juvenil, durante el que las lneas de crecimiento
permanecen abiertas producindose aumento de la talla junto al aumento
de las partes blandas (diferencia con acromegalia).
Al igual que la acromegalia suele deberse a la presencia de un tumos
hipofisiario.
Salvador Amor Jimnez