Comisión Endocrino-Acromegalia y Gigantismo(18!9!07)Tébar-Salva

8/14/2019 Comisin Endocrino-Acromegalia y Gigantismo(18!9!07)Tbar-Salva

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TEMA 2: Acromegalia y gigantismos

1. INTRODUCCIN.

La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecrecin

crnica e inapropiada de hormona de crecimiento (GH) en un momento de

la vida en el que ya se han cerrado las lneas de crecimiento. Hay que

diferenciarla del gigantismo en el que la secrecin de de GH se produce en

nios cuando todava estn abiertas las

lneas de crecimiento.

Esta enfermedad afecta por igual a hombre

y a mujeres y aparece en personas con edad

media. Tiene una incidencia de 3

casos/milln habitantes/ao y una

prevalencia de 40+70 casos/milln de

habitantes.

2. ETIOLOGA.La acromegalia est producida por una hipersecrecin de GH debida

generalmente a un tumor hipofisiario (suelen ser macroadenomas, en

ocasiones invasivos). Estos tumores suelen desarrollarse en la regin lateral

de la silla turca; a veces el tumor se

encuentra en una localizacin ectpica

a lo largo de las lneas de migracin

de la bolsa de Rathke (seno esfenoidal

o regiones parafaringeas). Tambin es

posible que la causa de la acromegalia

sea un tumor neuroendocrino situado

fuera de la hipfisis, aunque en estos

casos suelen producir GHRH.


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En general, las causas de excesiva produccin de GH/GHRH son:

SECRECIN EXCESIVA DE GH SECRECIN EXCESIVA DE GHRH- Adenoma hipofisiario de GH

densamente granulado

- Adenoma hipofisiario de GHescasamente granulado

- Adenoma hipofisiario mixto

GH+PRL

- Adenoma hipofisiario

mamosomatotropo

- Adenoma hipofisiario acidfilo de

clula tronco- Adenoma hipofisiario plurihormonal

- Hiperplasia hipofisiaria

somatotropa

- Carcinoma hipofisiario productor de

GH

- Tumor hipofisiario ectpico

- Tumor extrhipofisiario productor de

GH

TUMORES HIPOTALMICOS

(EUTPICA):

- Gangliocitoma-hamartoma-

coristoma

TUMORES EXTRHIPOTALMICOS

(ECTPICA):

- De islotes pancreticos

- Carcinoide

- Feocromocitoma

- Carcinoma de pulmn de clulaspequeas (oat-cell)

- Adenoma adrenal

Hay un concepto que hay que conocer y saber diferenciar de la

acromegalia, el acromegaloidismo, en el que se observa un morfotipo

similar al de la acromegalia pero sin niveles elevados de GH.

3. CLNICA.

MANIFESTACIONES CLNICAS PORCENTAJECrecimiento acro y de tejidos blandos 100Hiperhidrosis 82Cefalea 70Neuropata perifrica (parestesias, sd. Tnel carpiano,) 65DM o intolerancia a hidratos de carbono 60Afectacin cardiovascular 34Hipertensin arterial 32Bocio 32Alteraciones menstruales 87Disminucin de la libido e impotencia 46

Galactorrea 20Alteracin de los campos visuales 25


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La acromegalia comienza de forma insidiosa, con cambios muy

progresivos que con frecuencia pasan desapercibidos por el paciente y las

personas que lo rodean. La edad de comienzo suele ser entre la tercera y la

quinta dcada, a veces antes.

Las manifestaciones que se nos presentas son debidas a la

hipersecrecin de GH y al crecimiento y expansin tumoral.

Como las lneas de crecimiento estn cerradas, no existe posibilidad

de crecimiento longitudinal. Habr crecimiento de tejidos blandos primero y

de las porciones distales del esqueleto despus.

Observamos un crecimiento excesivo de losarcos superciliares, de los labios,

mandbula, arcos cigomticos, orejas y

nariz.

Tambin se produce prognatismo por el

crecimiento antero-posterior de la mandbula y

diastema (separacin excesiva de los dientes)

tambin por el crecimiento mandibular. Estas dos

caractersticas llegan a producir una maloclusin

dentaria.

Otra de las alteraciones que observamos es la

denominada macroglosia debido al aumento del

tamao de la lengua.

Otras de las

caracatersticas clnicas que podemos

observar en la acromegalia es la

aparicin de fibromas (moluscum


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pendulum; debido al crecimiento de tejidos blandos cutneso),

hiperhidrosis e hipersecrecin sebcea.

Tambin podemos encontrar debido al

crecimiento de los tejidos cutneos manos y

pies anchos y dedos romos. Todo esto

debido al depsito de glicosaminoglicanos,

cido hialurnico condroitn sulfato.

Adems de estas alteraciones, podemos encontrar otras como:

SAOS, voz profunda (por engrosamiento de las cuerdas vocales),

tendencia a la depresin, astenia, debilidad muscular, cansancio con

facilidad, crecimiento visceral, compresin de nervios perifricos,

DM, dislipemia, HTA, artropata (se trata de artrosis, con sus signos

caractersticos), afectacin cardiaca (hipertrofia del VI, hipertrofia

asimtrica septal, disminucin del tiempo de eyeccin del VI con aumento

de preeyeccin, alteraciones del espacio ST y de la onda T, bloqueos de

rama).

Por ltimo, tambin podemos observar

signos y sntomas derivados del crecimiento

tumoral con hipertensin endocraneal ycompresin de nervios (quiasma ptico con

defectos campimtricos).

Esta tabla est sacada el Harrison, pero el profesor no la puso en clase. La he puesto porquecreo que es muy interesante para aclarar los signos y sntomas de la acromegalia

MANIFESTACIONES DE LA ACROMEGALIA


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LOCALIZACIN SNTOMAS SIGNOSGeneral Fatiga

SudoracinIntolerancia al calorAumento de peso

Piel y tejido subcutneo Aumento de manos ypiesRasgos faciales toscosPiel grasientaHipertricosis

Manos hmedas,calientes, carnosas ypastosasAumento de plieguescutneosAcantosis nigricansAumento de la grasadel taln

Cabeza cefalea Aumento del tamao dela partida yprominencia frontal

Ojos Disminucin de laagudeza visual Defectos campimtricos

odos Imposibilidad deintroducir el otoscopio

Nariz-faringe-senosparanasales

Congestin sinusal

Aumento de tamaolingualMaloclusinCambios de la voz

Aumento de tamao ysurcos lingualesMarcas dentales en lalenguaDiastemas dentalesPrognatismo

Cuello Bocio

SAOSAparatocardiorrespiratorio

ICC HTACardiomegaliaHipertrofia ventricularizquierda

Aparato genitourinario Disminucin de la libidoImpotenciaOligomenorreaEsterilidadClculos renales

Sistema neurolgico Parestesias

Hipersomnia

Sd. del tnel carpiano

Msculos Debilidad Miopata proximalSistema seo Dolores articulares

(hombros, espalda,rodillas)

Osteoartrosis o artrosis

4. PRUEBAS DE IMAGEN.

1. Radiologa simple: es una prueba muy til aunque cada vez seutiliza menos.


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En la radiografa de crneo

podemos observar hiperostosis

frontal, hiperneumatizacin del

frontal y aumento de senos

paranasales, aumento del diploe

(tejido esponjoso que se encuentra

entre las dos capas compactas de

los huesos planos del crneo),

profusin de protuberancias.

Tambin podemos observar

la silla turca, observndose un

caracterstico doble suelo debido

al crecimiento del tumor

hipofisiario.

En las extremidades y la columna vertebral podemos observar

pseudoartrosis, osteoporosis, vrtebras muy cuadradas

(osteoporticas), falanges en punta de flecha, deformidad de los

huesos de la mano (artrosis), engrosamiento de la almohadilla

plantar,

La medicinde la almohadilla plantar es un mtodo que antes se utilizaba para la


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demostracin de acromegalia activa, ya que aumenta de tamao

cuando la enfermedad est activa.

Otras alteraciones radiogrficas que podemos observar son:

cardomegalia, aumento del tamao del intestino (especialmente del

colon = megacolon; es frecuente encontrar plipos en la endoscopia

que pueden evolucionar a cncer, por lo que hay que hacer un

seguimiento),

2. RMN: es la prueba princeps para el estudio de la silla turca y

localizacin del tumor. Es mejor que el TAC. Con ella hacermos un

estudio morfolgico del tumor clasificndolo en:

- Adenomas localizados (no invasivos; limitado a silla turca):

Microadenomas: menores de 1 cm (grado I)

Macroadenomas: mayores de 1 cm (frado II)

- Adenomas invasivos (se extiende a tejidos vecinos):Invasin focal (grado III)

Invasin difusa (grado IV)

3. Otros: como los tumores hipofisiarios

presentan receptores (receptores para

somatostatina) podemos utilizar

istopos como marcadores. Aunque

suele ser suficiente con la RMN podemos utilizar:


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- Gammagrafa con octetrido In111.

- PET

- TAC torazo-abdominal si produccin ectpica

- Estudios digestivo-endoscpicos

5. DIAGNSTICO.

Los pacientes con acromegalia presentan sntomas durante un

perodo promedio de 9 aos y suelen haber acudido a varios mdicos antes

de que se efecte el diagnstico. Cuando se aprecian caractersticas faciales

sugerentes puede ser til compararlas con antiguas fotografas.

El diagnstico definitivo se realiza mediante la determinacin de GH

basal, habitualmente con valores mayores a 5 mcg/l (una GH basal menor

a 2 mcg/l prcticamente excluye el diagnstico de acromegalia).

Se dispone de dos pruebas de deteccin selectiva que son la medida

de la supresin de la concentracin de GH con glucosa (SOG = sobrecarga

oral de glucosa) y la medicin de las concentraciones de IGF-1.

1. SOG: se mide la concentracin de GH de 60 a 120 minutos

despus de la administracin oral de 75 gr de glucosa (en elHarrison pone 100 gr). Los valores normales de GH tras la

administracin de glucosa son menores a 2 mcg/l (e incluso

menores a 1 mcg/l). En los individiuos acromeglicos tienen

habitualmente una concentracin de GH mayor a 10 mcg/l,

aunque en algunos disminuye por debajo de 5, si bien casi nunca

suelen ser inferiore a 2 mcg/l.

2. IGF-1: tambin llamada somatomedina C, se correlaciona con la

actividad de la enfermedad. Se encuentra elevada.

Hay otra serie de pruebas que se pueden hacer para el diagnstico de

la acromegalia (no se hacen de forma habitual):

- Determinacin de la GH tras administracin de 400-

500 mcg de TRH (no especfico). La TRH frena a la GH. El 50-

70 % de los acromeglicos responden con un aumento de la

GH.


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- Test de somatostatina. Sirve para clasificar a los

pacientes en respondedores o no respondedores.

Tambin debe medirse la prolactina ya que se encuentra elevada en

el 20-40 % de los casos y verificar que no hay afectacin de otras

hormonas hipofisiarias.

Muy importante descartar NEM-I (neoplasia endocrina mltiple), muy

prevalerte en la Regin de Murcia.

Debemos tener en cuenta que no toda GH elevada es sinnimo de

acromegalia. Situaciones en las que la GH est elevada sin acromegalia:

GH BASAL ELEVADA NO SUPRESIN TRASSOG

RESPUESTAPOSITIVA A TRH

- Algunas mujeres

- Ingesta de estrgenos

- Ingesta de L-Dopa

- Hipoglucemia a la vez

- Anorexia nerviosa

- Malnutricin

- Estrs

- Anormal tolerancia a

glucosa

- Insuficiencia renal

- Malnutricin calrico-

proteica

- Anorexia nerviosa

- Sd. de Turner

- Porfiria aguda

intermitente

- Hepatopata crnica

- Periodo neonatal

- Adolescentes altos

- Adolescentes altos

- Anorexia nerviosa

- Depresin

- Sd. dienceflico

- Porfiria

- Insuficiencia renal

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Hay que hacerlo sobretodo con el acromegaloidismo, que presenta

rasgos clnicos de acromegalia con GH y somatomedina C normales y sin

hallazgos de tumor hipofisiario.

Tambin hay que hacer el diagnstico

diferencial con otros procesos como adolescentes

altos en fase puberal, gigantismo cerebral (A),

B


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prognatismo simple, Paget seo en crneo (B), paquidermoperiostosis (C y

D).

7. PRONSTICO.

Los pacientes con

acromegalia no

tratada tienen una

esperanza de vida

acortada con un

incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares,

cerebrovasculares y respiratorias y, en algunos estudios, por neoplasias

malignas.En el hombre acromeglico la muerte suele ser debida a enfermedad

cardiovascular, y en la mujer por enfermedad cerebrovascular.

Hay que tener en cuenta el gran incremento de la morbilidad

asociada a esta enfermedad: Ca. de colon,

8. TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento consisten en la normalizacin de los

niveles de GH e IGF-1, estabilizacin o disminucin del tamao tumoral y

mantenimiento de la funcin hipofisiaria.

El tratamiento lo podemos dividir en tres tipos: ciruga, tratamiento

mdico y radioterapia.

1. Ciruga: la ciruga transesfenoidal tiene la ventaja de producir una

respuesta teraputica rpida; este mtodo es potencialmente

curativo y se considera como tratamiento de eleccin. Suele ser una

ciruga con buenos resultados con unas tasas de complicaciones y

CD


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mortalidad muy bajas (menor al 7% y al 1% respectivamente). El

hipopituitarismo slo se produce en un 5-21% de los casos y adems

las recidivas son muy escasas (2-4%).

La posibilidad de recidiva se puede determinar con la medicin

de la GH basal postquirrgica:

- prcticamente inexistente en pacientes con GH basal

tras ciruga menor de 2 mcg/l

- GH entre 2 y 5 mcg/l: posible recidiva

- GH mayor de 5 mcg/l: no curacin

Lo ideal sera conseguir una tasa menor a 1 mcg/l.

TCNICA QUIRRGICA: se hace una incisin en la mucosa gingival

superior a travs de la que alcanzamos las fosas nasales. Se van limpiandolas fosas nasales hasta alcanzar el seno esfenoidal. Cuando llegamos a ste

se procede a la abertura del mismo para llegar hasta la silla turca y la

hipfisis y proceder a la extirpacin tumoral (el Dr. Tebar no insisti mucho en la

tcnica, ya que ser explicada con el tratamiento qx. de los tumores hipofisiarios)

2. Tratamiento mdico: se puede tratar con agonistas dopaminrgicos

o con anlogos de somatostatina (estos ltimos de eleccin).

a. Agonistas dopamingicos: en 1972, Luizzi observa que L-

Dopa (que en sujetos sanos estimula a la GH) inhibe a la GHen acromeglicos. A pesar de esto tiene poco uso por su

escasa accin.

Ya en 1974 aparece la Bromocriptina, dopaminrgico

ms eficaz que se inicia a dosis bajas de 1,25 mg para llegas a

20 mg/dia o ms. Como ejectos secundarios encontramos

nuseas, vmitos, cefaleas, Tiene poco uso desde que existen

los anlogos de la somatostatina. Su uso podra quedar


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relegado a tumores secretores de GH + PRL (es decir, tumores

mixtos).

otros agonistas como Lisuride, Carbegolina o

Pergolide tampoco se usan hoy en da.

b. Anlogos de somatostatina: se consideran de eleccin

dentro del tratamiento mdico. Se conocen desde 1983. hay

dos tipos fundamentales: Octetrido y Lanreotida. Hoy se

utilizan en su accin retardada con una inyeccin i.m. mensual.

Consiguen una disminuir la GH por debajo de 5 mcg/l en ms

del 50% de los casos (administrados en una determinada

dosis) y pueden llegar a conseguir una disminucin del tamao

tumoral (con dosis mayores; bueno si no hay indicacinquirrgica).

El problema es que a los 5-10 aos el efecto de los

anlogos de somatostatina disminuye, por lo que no se puede

dar como tratamiento de por vida. Por ello, aunque el tumor

sea pequeo es preferible el tratamiento quirrgico (se est

esperando la aparicin de anlogos ms potentes).

Lo que s se suele hacer es comenzar con tratamiento

mdico antes de realizar la ciruga para disminuir el tamao

tumoral.

3. Tratamiento radioterpico: normalmente se

utiliza ante fallo del tratamiento quirrgico y/o mdico, tumores cuya

localizacin los hace inoperables, y en aquellas situaciones en las que

la ciruga est contraindicada o es rechazada por el paciente.

Disponemos de distintos tipos de radioterapia: convencional,

irradiacin con partculas pesadas, implante de elementos radiactivos,

radiociruga estereotctica con gammaknife, radioterapia

estereotctica fraccionada.

La ms utilizada en la actualidad es la radioterapia

convencional para cuya administracin se necesita una bomba de

cobalto y un acelerador lineal. Se irradia a una dosis de 4000 a 5000

cGy en fracciones de 200/da.


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La respuesta a la radioterapia es muy lenta y necesita un

mnimo de 2 aos para que la respuesta sea aceptable.

El hipopituitarismo es una secuela comn, y hasta el 50% de

los pacientes acromeglicos tratados con radioterapia precisa de

tratamiento hormonal sustitutivo.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

9. GIGANTISMO.

El gigantismo se produce por una hipersecrecin de GH durante el

perodo infanto-juvenil, durante el que las lneas de crecimiento

permanecen abiertas producindose aumento de la talla junto al aumento

de las partes blandas (diferencia con acromegalia).

Al igual que la acromegalia suele deberse a la presencia de un tumos

hipofisiario.

Salvador Amor Jimnez

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