Dr. Marcelo VEGA SAYAGOHtal Municipal San Bernardino - Hurlingham

C.I.E. (Colestasis Intrahepática del Embarazo)Se presenta en 3º trimestre.El diagnóstico es clínico: PRURITO, ictericia; con

alteraciones del hepatograma.Morbimortalidad materna baja y fetal, alta.Complicaciones: trabajo de parto prematuro, LAM,

alteración de NST, muerte fetal.Prevalencia 1/1.000 a 1/10.000.Etiología desconocida (cambios hormonales y

predisposición genética)

C.I.E.: FisiopatologíaEl metabolismo de ác. Biliares y hormonas

esteroideas se alteran en CIE generando abundantes metabolitos sulfatados y pocos glucuronizados. Los primeros se excretan normalmente con la bilis pero se acumulan en CIE.

Ac. Biliares incrementa sensibilidad miometrial a la ocitocina relacionada con el parto prematuro.

En el feto estimula la motilidad colónica volcando meconio al LA. Este efecto produciría vasoespasmo en venas umbilicales provocando muerte fetal intraútero.

MANEJOCIE: GRAVE RIESGO POTENCIAL PARA EL FETO.Manejo expectante o manejo activo.Semana 34: NST semanal y dopplerSemana 36-37 casos graves con feto maduro: inducciónSemana 38: Inducción del TdePReducción de mortalidad intrauterina de 110/1.000 a

35/1.000.Se evalúa riesgo de prematurez vs riesgo de muerte fetalManejo activo, reduce riesgo fetal pero aumenta el nº

cesáreas y complicaciones.

MANEJORecurrencia 40%.No hay alteraciones características del

hepatograma, pero hay anomalías compatibles con obstrucción biliar: aumento de transminasas, de fosfatasa alcalina y de ácidos biliares, siendo éste último altamente sensible en la CIE cuando son mayores a 12umol/l.

El 50% de pacientes tiene hepatograma normal.

Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo

¿Y cuáles son los valores de ¿Y cuáles son los valores de referencia en embarazadas referencia en embarazadas normales?normales?FOSTATASA ALCALINA 150 – 450 UI/LG.O.T. Hasta 32 UI/LG.P.T. Hasta 32 UI/LCOLESTEROL 160 – 280 mg/ dl Bilirrubina total Hasta 1,0 mg/dl

Gamma-GT 7 – 32 UI/L

(Valores de referencia de la Maternidad Sardá – 1997)

Parámetros bioquímicos en Parámetros bioquímicos en embarazadas normales del 3º trimestreembarazadas normales del 3º trimestre

Parámetro Bioquímico Media 5º Percentilo

95º Percentilo

E.G. (semanas) 32,1 28,2 37,6F.Alc. (UI/L) 294 177 472G.O.T. (UI/L) 15,2 10,5 21,5G.P.T. (UI/L) 14,8 10 26 Colesterol Total (mg/dl) 224 177 270Bilirrubina Total (mg/dl) 0,70 0,60 0,82 Gamma – GT (UI/L) 17,5 10 26Ácidos Biliares (umol/l) 3,0 1,0 6,1Valores referencia embarazadas 3º trimestre – H. Sardá – 1999, n= 40. Briozzo y col.

Ante una embarazada con prurito , se deberá establecer con rapidez yseguridad un diagnóstico diferencial para saber si está relacionado o no con el embarazo.

¿CÓMO?

Descartar dermatosis del embarazo(Procesos inespecíficos dermatológicos asociados al embarazo):

A. Dermatitis papulosa del embarazo.B. Herpes C. Erupción polimorfa del embarazo.Realizar una buena exploración física. Deberá

ser examinada por el servicio de dermatología.

Descartar otras enfermedades, que con o sin embarazo, pueden causar prurito:

Dermatitis atópicaPicadurasUrticariasInfecciones (sarna, pediculosis, etc)Reacción medicamentosaI.R.C.

Descartadas todas las dermatosis, estamos frente a una mujer con PRURITO DEL EMBARAZO, entonces…

¿ QUE HACEMOS…?¿CÓMO CONOCEMOS LA CAUSA…?¿SE INTERNA O NO SE INTERNA…?TODO DEPENDE DE LA SEVERIDAD DEL

PROCESO.

DIAGNÓSTICOAnamnesis +Laboratorio: +1.Hemograma y coagulograma2.Hepatograma con GOT,GPT, Bi y sales biliares3.Serologia para hepatitis +Ecografia hepática (descartar obstrucción biliar) +NST +Doppler obstétrico =

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

TRATAMIENTOObjetivo: reducir la sintomatología materna y

la morbimortalidad fetal.Variantes Terápeuticas de resultados

dudosos:

1) Benzodiazepinas, antihistamínicos y antagonistas de opiáceos (Naloxona): leve mejoría del prurito pero no modifica el pronóstico fetal.

2) Fenobarbital: se lo usó empíricamente. Reduce el prurito en un 50%, no mejora el laboratorio ni el pronóstico fetal.

3) Dexametasona: teóricamente disminuiría producción feto-placentaria de estrógenos. Mejoró los síntomas y el laboratorio. Es necesario mayores estudios para recomendar su uso.

4) Colestiramina (Questran): actúa uniéndose a los ácidos biliares en intestino, aumentando su excreción. Mejora la clínica pero no altera el pronóstico fetal ni el laboratorio.

5) DE ELECCIÓN: Äcido Ursodesoxicólico (Dexo): ácido biliar hidrofílico que mejora los síntomas y el laboratorio. Dosis recomendada: 450-1200 mg/día . Efectos adversos: raros (dolor abdominal, trastornos del ritmo evacuatorio)

VIGILANCIA FETALNo esta protocolizado las

recomendaciones de vigilancia .Antes: finalización con 34 semanas

previa AC para confirmar madurez fetal y presencia de meconio.

Actualmente: con eco doppler semanal y NST periódica NORMALES, no es necesario finalizar antes del término.

VIGILANCIA FETAL

ALTA

Instaurado el tratamiento con mejoría clínica y de laboratorio, se puede otorgar el alta transitoria y acudirá al control:

1.2 veces por semana2.Laboratorio completo semanal3.Doppler obstétrico semanal.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZOEl parto es el tratamiento definitivo de la CIELa revisión de la literatura no indicaría

inducir en semana 37.Si las pruebas de valoración fetal indican

compromiso fetal interrumpir gestación.Si no hay mejoría o empeora el cuadro

clínico y laboratorio con feto maduro inducción.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN.