Colectomia Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon

Departamento de CirugiaHospital Clinico de la Universidad de Chile

Dr. Rodrigo Azolas Marco.Unidad Coloproctología

HCUCH

Generalidades

• La constipación tiene una prevalencia entre 1,9 a un 27,8% con un promedio de 14,8% de la población.

• Una revisión sistemática y metaanálisis de constipación crónica en diferentes regiones del mundo reporta una prevalencia de 18% en Sudamérica.

Higgins P, Johanson J. Epidemiology of Constipation in North America: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2004; 99 (4): 750-9

Suares N. Ford A. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic IdiopathicConstipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1582-1591.

• Los criterios de Roma III permiten realizar un diagnóstico objetivo en constipación funcional.

• La definen como una situación en la cual la defecación es persistentemente dificultosa, infrecuente o en la que se produce un sensación de evacuación incompleta.

Generalidades

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

• Estos criterios no distinguen entre constipación por tránsito lento o sindrome de obstrucción defecatoria.

• La inercia colónica se caracteriza clinicamente por la baja frecuencia de eliminación de heces duras, casi siempre con ayuda de un laxante y ausencia de maniobras digitales para facilitar la evacuación.

Generalidades

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

• La inercia colónica se podria originar aparentemente a alteraciones autonómicas, miopáticas y a trastornos en los péptidos regulatorios de la motilidad colónica.

• Es causa individual en constipación funcional en cerca de un 30 % y de muy alta frecuencia en mujeres jóvenes.

• Debemos distinguir inercia colónica de todo el intestino grueso vs la que pudiese estar confinada a un segmento.

Generalidades

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

Algoritmo Básico de Diagnóstico

• La cirugia en constipacion funcional e inercia colónica esta reservada para un grupo acotado y seleccionado de pacientes.

• Su indicación tiene como condición principal haber descartado todas las causas secundarias y agotado los diferentes tipos de tratamiento conservador.

• Especial mención en pacientes con trastornos psiquiátricos severos concomitantes.

Cirugia en Inercia Colónica

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

• Colectomia Total o Subtotal:

– Técnica mas utilizada (con IRA) Beneficios laparoscopia.– Mejoria sintomática 90 % de lo casos.– Selección de pacientes.– Sintomas Colaterales (disconfort abdominal, incontinencia

anal, diarrea y obstrucción intesitinal).– Variante con conservación cecal ofrece buenos resultados

iniciales (Distensión cecal).– Variante con conservación sigmoidea en casos muy

especificos.

Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual

• Colectomia Segmentaria:

– Indicada en Inercia Colónica segmentaria (izquierda).– Disminuye la tasas de diarrea, incontinencia y obstrucción

intestinal (respecto a CT + IRA).– Resultados variables en las distintas series de casos.– Fundamental distinguir en estudio radiológico o por

medicina nuclear el sitio de inercia colónica segmentaria.

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

• Otras alternativas quirúrgicas:

– Proctocolectomia restauradora.– Ostomas.

Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

Que aporta la evidencia….

• Para colectomia total o subtotal en inercia colónica o constipación con tránsito lento.

– 74 artículos RCT (5) y revisiones sistemáticas (7).

• Para colectomia segmentaria en inercia colónica o constipación con tránsito lento.

– Reportes y series de casos.

• 27 artículos considerados.• Se evalúan resultados funcionales y complicaciones.

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Tasa de satisfacción post-colectomia

Mediana de satisfacción de un 86 %.Oscila entre 39-100 %

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Resultados funcionales

Tasas de OI post-colectomia

Tasa de Obstrucción de ID de un 18 %.Oscila entre 2 - 71 %

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Frecuencia Defecatoria Post-Colectomia

La frecuencia defecatoria aumenta

significativamente a cerca de 3-4

evacuaciones por día.

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

• Evaluó los resultados funcionales y CV en pacientes con IC sometidos a CT + IRA o CST + CRA a 6 meses. (Se aplicó SF 36).

• 87.5 % satisfechos con ambas técnicas, sin diferencias en SF 36.

• Uso de antidiarreicos, dolor abdominal y distensión fue mas frecuente en CT + IRA (p < 0.05).

• Parámetros nutricionales fueron mejores en CT + IRA (p < 0.05).

Int J Colorectal Dis. 2014 Dec;29(12):1551-6. doi: 10.1007/s00384-014-2014-8. Epub 2014 Sep 25.

• Evalúan CT + IRA con anastomosis tradicional vs L-L Antiperistáltica.

• 42 pacientes (20 / 22). Evaluados 3, 6, 12 y 24 meses post-cirugia.

• Se utilizó CCIS y GQILI.• Mas del 70 % satisfechos con ambas técnicas.• Técnica L-L tuve menos puntuación en CCIS y menor

puntuación en GQILI.

Dig Surg. 2015;32(5):367-74. doi: 10.1159/000437234. Epub 2015 Aug 18

Reportes Nacionales en CT

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417

Reportes Nacionales en CT

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417

Colectomia total en Inercia Colónica

• Indicación convencional en Inercia Colónica frente a constipación refractaria.

• Requiere estudio acabado y estricta selección de pacientes.

• Alta tasa de satisfacción y mejoria de tasa de deposiciones diarias en todas las series.

• Considerar variantes de la técnica habitual.

• Rol Actual de la cirugia minimamente invasiva optimiza resultados.

Suecia 2006.

Estudio comparativo que evalúa Tránsito Colónico Segmentario con Radiomarcadores vs Cintigrafía.

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

Selección…..

• Periodo 1991 – 2003 ( 77 Mujeres ), con diagnóstico de constipación severa.

• Se excluyeron pacientes previamente intervenidos, con cambios en sintomas y obstrucción defecatoria.

• Se incluyen finalmente 31 mujeres.

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

Tránsito Colónico con Cintigrafía (Indio 111 DTPA)

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

Resultados

• 31 mujeres tenian un tiempo de tránsito prolongado sólo en uno o dos segmentos en el estudio con marcadores.

• En la gammagrafía, el tiempo de tránsito fue prolongada para los pacientes solo en colon izquierdo ( P < 0,001 ) , pero no en el colon derecho .

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

Distribución Radio-marcadores

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

Con respecto al tiempo de tránsito prolongado segmentario o normal, hubo una diferencia significativa

entre los dos métodos sólo en el colon descendente (p = 0,02 ).

Comparación Radio-marcadores y Cintigrafía

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

• Suecia 2002.

• Se incluyeron pacientes con constipación refractaria.

• Estudio completo (consideraron cintigrafía).

• 28 pacientes intervenidos.

• Se realizaron 26 CI y 2 CD.

British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

• 5 pacientes presentaron falla asociada a constipación refractaria:

– 2 casos requirieron CT – IRA.– 1 caso apendicostomia.– 1 caso colostomia.– 1 caso -> Dg. tardio de Pseudo-obstrucción.

• 25 pacientes completaron seguimiento.

Resultados

British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

Resultados

British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

Resultados

Los 5 pacientes que presentaron constipacion refractaria y requirieron re-intervenciones tenian

alteraciones en la manometria pre-operatoria.British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

• Reporte de series de casos que apoyarian la técnica.

• Aparentemente el uso de cintigrafía ayudaria a tipificar el segmento de colon con inercia.

• Requiere un estudio acabado y pacientes muy bien seleccionados.

• La mayoria de los pacientes que fracasan requieren una reintervención quirúrgica.

Colectomia segmentaria en Inercia Colónica

• Holanda 1996.

• 346 pacientes 86 diagnosticados con Inercia Colónica.

• Estudio completo.

• 18 pacientes colectomia izquierda vs 24 CST (selección en base a radio-marcadores).

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Resultados

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Resultados

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Resultados

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Colectomia total vs segmentaria en Inercia Colónica

• No hay estudios comparativos recientes.

• El reporte de De Graaf concluye que ambos procedimientos deberian desarrollarse con “prudencia”.

• Concuerdan en la selección de pacientes y evaluaciones caso a caso.

• Revisión Sistemática.

• 900 Artículos 48 seleccionados.

• Criterios de Inclusión y Exclusión.Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Selección de Artículos

Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Series de casos

Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Tipos de Cirugias

Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Resultados….

• Estudios Heterogéneos.• No todos consideran claros criterios para

constipación e indicación de cirugia• Resultados disimiles.• No hay estudios randomizados en colectomias

segmentarias.

Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?

¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?

¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total

convencional ?.

¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?

• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).

– No hay RCT que se enfoquen en la selección.– Frecuencia defecatoria < 2 veces semanales.– Duración de sintomas (media de 5-17 años).– Sintomas que impacten en CV.

World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013

¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?

• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).

– Fracaso de terapia medica convencional.– Evidencia de Inercia en estudio radiológico.– Exclusión de desórdenes de piso pelvico,

enfermedad de Hirschprung y pseudo obstrucción intestinal.

– Evaluación psiquiátrica estricta (predictor de fracaso).

World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013

¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?

(Nivel Evidencia V. Recomendación C).

• Si la decisión de realizar un colectomia segmentaria se basa en un estudio radiológico que demuestre tránsito colónico lento segmentario se podria alcanzar buenos resultados en un 82 % -96 % de los pacientes.

• Sin esta evaluación , la tasa de fracaso es del 100 %.

de Graaf EJ, Gilberts EC, Schouten WR. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg 1996; 83: 648-651

¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total

convencional ?.

(Nivel Evidencia V. Recomendación C).

• Se reportan 3 series de casos y 1 RCT.• Se observan:

– Menos incontinencia fecal.– Menos uso de antidiarreicos.– Frecuencia de deposiciones diarias aceptable (2.4 veces).– Mejor consistencia en deposiciones.– Mejor CV.– Tasa de éxito de 88 %.

Marchesi F, Sarli L, Percalli L, Sansebastiano GE, Veronesi L, Di Mauro D, Porrini C, Ferro M, Roncoroni L. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 1658-1664

Cirugia en Inercia Colónica en HCUCHDescripción Tasas

Total Pacientes 24Edad (Media) 42Cirugía Realizada Colectomia Total + IRA 24 (100 %)

Técnica de Abordaje Laparoscopia Abierta

12 (50 %)12 (50 %)

Tiempo Quirúrgico Laparoscopia Abierta

224 +- 55 min137 +- 21 min

Días Hospitalización General 8.9 diasMorbilidad GeneralMortalidad

8 (33,3 %)0

Deposiciones Diarias post cirugía (6 meses) Diurnas Nocturnas

3.2 0.4

Conclusiones

• No existe evidencia sólida para recomendar de rutina el uso de colectomias segmentarias en inercia colónica.

• Pareciera que el uso de test radiológicos especificos podrian orientar al uso de colectomias segmentarias en pacientes muy seleccionados.

• Colectomia total sigue siendo la indicación quirúrgica en Inercia Colónica siempre y cuando se cumplan todos los criterios de inclusión señalados.