Tratamiento quirúrgico de la colecistitis

aguda, en busca del consenso: Guía de

practica clínica en nuestro centro.

Puesta al día e introducción.

José Manuel Romero.

Servicio de Cirugía General y Digestiva. HSJDA.

Incidencia creciente:

� Prevalencia de la colelitiasis en los países occidentales es del 10%.

� Inmigración: 20% en países sudamericanos.

� Aumento de intervenciones diagnósticas y terapeúticas invasivas sobre vía biliar: - percutáneo.

- endoscópico.- quirúrgico.

� Pacientes mayores y comorbilidad asociada.

Bacteriemia.

� Las infecciones biliares ponen en riesgo la vida del paciente por su facilidad a determinar bacteriemia.

� 10%: Colecistitis aguda.� 50%: Colangitis aguda.� 10%: Maniobras diagnósticas o terapéuticas sobre el

árbol biliar.

Bacteriología.

� La bilis humana es normalmente estéril.� La bilis se coloniza en presencia de:- Litiasis.- Obstrucción.- Prótesis.- Anastomosis bilio-entéricas.

Bacteriología

� 10-20% de cultivos de bilis en pacientes colecistectomizados son positivos.

� 36-70% en las coledocolitiasis.� La positividad de los cultivos se incrementa

progresivamente con la edad:10-20% en < 60 años hasta un 100% en > 80 años.

Bacteriología.

� La mayor parte de la flora bacteriana en la infección biliar son organismos entéricos:

- E. coli, Klebsiella spp, enterobacter spp ( 50 % de los cultivos ).

- Enterococo.- Anaerobios ( bacteroides fragilis, clostridium

perfringens), hasta 40 % en CA, 50% en colangitis y hasta 72 % con colecistitis gangrenosa.

- Otros: Salmonella, CMV, Mycobacterium avium, cryptosporidium.

Patogénesis.

� El 90 % son debidas a impactación de cálculo en cístico.

� Aumento de presión intraluminal. Cierto papel isquémico.

� Respuesta inflamatoria mediada por PG I 2 y E 2.� Sobreinfección.

Diagnóstico.

� El diagnóstico clínico, combinación de tres variables:

- Dolor constante en HD.- Signos de peritonismo en HD ( con o sin Murphy ).- Datos de respuesta inflamatoria aguda ( fiebre,

leucocitosis, aumento de PCR).

Diagnóstico.

� Las pruebas de laboratorio son inespecíficas:

- Leucocitosis.- Movilización de transaminasas.- Hiperbilirrubinemia leve ( < 3,5 mg/dl ) : 20%

pacientes.- Aumento moderado de la amilasa.

Diagnóstico:

� Los hallazgos ecográficos son piedra angular del diagnóstico:

Sensibilidad diagnóstica:- Murphy ecográfico positivo: 96%

- Visualización cálculos: 95%- Pared engrosada: 75%.

. Murphy ecográfico positivo en una vesícula con litiasis tiene un VPP del 90%.

. Aumento de grosor de la pared tiene una especificidad del 38-83%.

Tratamiento.

� La colecistitis aguda es paradigma de infección intrabdominal con foco extirpable.

� La extirpación quirúrgica juega el principal papel terapeútico.

� En este tipo de infecciones el tratamiento antibiótico sería secundario.

� La colecistectomía es la maniobra primordial en el tratamiento de la colecistitis aguda.

Tiempo quirúrgico de la colecistectomía.

� Trabajos publicados :

- 9 estudios controlados ( cirugía abierta ).- 4 ensayos ( cirugía laparoscópica ).- 2 metaanálisis (RCT)

Cirugía precoz frente a cirugía diferida.

“Precoz”: Hasta 7 días desde el inicio de los síntomas (Current Surgical Therapy, 9ª ed. John.L. Cameron 2008).

Conclusiones trabajos publicados

� Mayor coste sanitario en la diferida.� 20-25% de fracaso del tratamiento conservador.� 10% de rechazo del tratamiento quirúrgico una vez resuelto el

problema inicial.� 15% recaen tras el alta precisando un 26% de estos cirugía

urgente.� La cirugía precoz no aumenta la morbilidad o mortalidad ni las

tasas de conversión frente a la diferida.� La estancia hospitalaria se llega a doblar en la diferida tanto

laparoscópica como abierta.� Tasa global de conversión del 21%.� Lesión de VBP: 0,2% precoz/0,9% diferido.� Menos tiempo tratamiento ATB en la precoz. (

resistencias/ecología bacteriana hospitales)

Propuesta guía clínica de la AEC.

� Confirmación del diagnóstico.� Establecer riesgo quirúrgico.� Iniciar tratamiento antibiótico.� Estabilización de la situación clínica del paciente.

COLECISTECTOMÍA PRECOZ

A tener en cuenta que:

� Progresión hacia gangrena y perforación:

- Pacientes mayores.- Cirróticos.- Diabéticos.- Inmunocomprometidos.

Propuesta guía clínica AEC.

� Colecistectomía urgente:

- Colecistitis enfisematosa.- Paciente séptico, especialmente cuando se asocia a

DM.- Colecistitis gangrenosa.

Fase avanzada de la CA, varones sintomáticos > 50 años, antecedentes de patología cardiovascular y marcada leucocitosis > 17.000 leu/mL, el signo de Murphy puede ser negativo por denervación. Ecografía: Marcada irregularidad, estriaciones, engrosamiento asimétrico pared y presencia membranas intraluminales.

�PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO COLELITIASIS/COLECISTITIS.