COCHE DE VIA AEREA DIFICIL

Dr. Fernando Tazza QuirozMedico Internista y Emergenciologo

UNMSMProfesor Tecnología Medica UPCH en la Especialidad

de Urgencias Medicas y DesastresInstructor ACLS AHA FIAC

Medico ATLS2007

• La mística de la Medicina de Emergencia es resucitar vidas con el menor riesgo de secuelas por eso uno de los pilares muy fuerte que hace su existencia como tal es mantener el ABC en el manejo prioritario del paciente con una emergencia medica o traumática ; por lo tanto mantener la vía aérea abierta y permeable a un flujo de aire es la primera prioridad dentro de las secuencias del manejo del paciente en situación critica .

• Ningún paciente sobrevivirá a un trauma mayor o a una emergencia coronaria o cerebral , sino se realiza un manejo apropiado de la “A” de la secuencia .

EMERGENCIA ESTA EN EL OJO DE LA TORMENTA Y EN LA MIRA DEL EXITO

Muertes Tempranas previsibles

• Falla en reconocer una obstrucción parcial de la vía aérea o dificultad para mantener volúmenes adecuados ventilatorios .

• Retardo en proporcionar una vía aérea cuando esta es necesaria .

• Retardo en proporcionar ventilación asistida cuando esta es necesaria.

• Dificultades técnicas en asegurar una vía aérea definitiva o proporcionar asistencia ventilatoria .

• Bronco aspiración del contenido gástrico .

Indicaciones Absolutas de Vía Aérea Definitiva

• Trauma Craneoencefálico o cualquier entidad que afecte el estado de conciencia con un score de Coma de Glasgow < 8.

• Presencia de Apnea .• Protección de la aspiración pulmonar de sangre o vomito .• Compromiso inminente o potencial de obstrucción de la vía

aérea : quemados ; lesiones graves por inhalación ; fracturas faciales severas ; hematoma creciente en el cuello ; traumas en cuello asociado a disfonía , estridor o enfisema subcutáneo .

• Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con las maniobras iniciales de manejo de vía aérea .

Introducción• Una de las principales causas de morbimortalidad en

Emergencia en un paciente critico es el manejo de la vía aérea y mas aun cuando esta se torna dificultosa por diferentes razones .

• Felizmente enfrentarse a una situación de vía aérea dificil no es frecuente . Las incidencias de Laringoscopia dificil ocurren en 1.5-13% , la intubación dificil va de 1.2-3.8 % , y la ventilacion dificil con bolsa mascara va de 0.01- 0.5 % .

• Es importante una evaluacion adecuada de los pacientes que pueden estar en riesgo para un manejo de vía aérea dificil. Tenemos que tener presente las alteraciones anatómicas y los factores clínicos asociados con la vía aérea dificil.

• Aun no tenemos predictores que nos den una exactitud frente a una vía aérea dificil .

• Tenemos el predictor de la Laringoscopia ( score Cormack-Lehane) y si lo correlacionamos frente al Score de Escala de dificultad de Intubación del operador , podríamos definir si estamos frente a una vía aérea dificil.

Introducción• La peor catástrofe que puede ocurrir es cuando la intuba-cion

es imposible y la ventilacion con mascara bolsa esta empezando a ser dificultosa .

• Por otro lado es importante saber que la ventilacion dificil es mas frecuente en casos de intubación dificil , por eso el factor predictivo de ventilacion dificil es de vital importan-cia .

• Debemos contar con métodos alternativos , algoritmos y estrategias para manejo de vía aérea dificil como lo aconse-ja la Asociación Americana de Anestesiología en sus Guías de Manejo del 2003 .

• Basados en predictores , edad, peso ,historia clínica , dife-rentes autores han hecho escalas de valoración clínica de vía aérea dificil , entre estas tenemos los sistemas de eva-luacion publicados por Benumof (1995) , El-Ganzuri (1996) , y Langeron (2000) . En todos estos se excluye a la paciente Obstétrica .

INTRODUCCION• Manejo de la vía aérea es dificultosa cuando es :

- Difícil de oxigenar y ventilar .- Difícil de intubar .- Difícil de realizar una Punción cricotiroidea o una cricotiroidotomia .

• Diferenciar los conceptos de :- Vía Aérea Difícil .- Ventilación Difícil .- Intubación Difícil .- Intubación Fallida .

• La laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema .

• Debe existir un manejo individual de la vía aérea para anticiparse al grado de dificultad y así seleccionar un método alternativo .

DEFINICION DE VIA AEREA DIFICIL EN EMERGENCIA

Es la situación en la que el operador con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta ciertas dificultades en la ventilación con la bolsa mascara , la intubación endotra-queal o cricotirotomia o todas ellas .

Predictores de dificultad de Vía Aérea Difícil

• Características Anatómicas .• Examen Físico de la vía aérea .• Historia de Intubaciones previas .• El Score de Mallampati .• El Score de la Laringoscopia .• Obstrucción de la Vía Aérea .• Inmovilización en línea de la Columna Cervical .• Situaciones Clínicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV,

Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC grave , Poli trauma , Diabetes Mellitus, ancianos , embarazadas .

Alteraciones Anatómicas

Situaciones difíciles .

Score tiromentoniano y Atlanto-occipital

                                                                

Distancia Ínter incisivos

Interdental distance below 35 mm

Interdental distance (less than 20 mm)

Mallanpati

Grado 1Grado 1 Grado 2Grado 2 Grado 3Grado 3 Grado 4Grado 4

Laringoscopia : Cormack-Lehane

Principios en el Manejo• Reconocimiento y predicción de la

intubación dificultosa .• Elección de la mejor técnica y equipo en

una situación particular .• Poseer un set de experiencias técnicas y

uso farmacológico de las drogas ,así como dispositivos para tener éxito en esta situación .

• Poseer un Algoritmo de actuación . • Poseer un Carro de Vía Aérea Dificil .

Principios en el Manejo .

• Preparación básica y trabajo en equipo.

• Estrategias para la intubación o algún otro procedimiento alternativo para resolver el problema .

• Estrategia para la extubacion .

• Seguimiento postextubacion .

p orq u e

fu e od iad o p or

E x it o :S op orte V en tila to rio

A eroso lte rap iaE va lu ac ion

A lt er nat ivasB on fils , A irtrack

B ron co fib roscop ioE xito : S op orte V en .

F alla :F as trach -C om b itu b o

In tu b ac ion R etrog rad aC rico -traq u eo tom ia P erc .

L arin g oscop ia + B U R PV en tila r con O 2 1 0 0 %

In ten ta r 3 veces con TE T E N " j"

V ia A er ea D ifi cil:N o p u ed o V en tila rN o p u ed o In tu b arIn tu b ac ion F a llid a

I nt ub acion E ndot r aqueal convencionalS ecu en c ia R ap id aE xito : Tu b o en "T"S op orte V en tila to rio

R iesgo de A spir acionA rritm ias H TA H TE

O b s tru cc ion d e V ia A ereaF racaso d e B om b a R esp ira to ria

E valuacion V ia A er eaV en tilac ion D ific ilIn tu b ac ion D ific il

C rico tom ia -Traq u eo tom ia D ific il

T ub o de Guedel o CopaM ascara L arin g ea P rosea l

o F as trach a c ieg asV ia aerea n o V is ib le

E x it o

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

T r aqueot omia E lect iva

I nt ub acion con L ar ingoscopiaV ia aerea vis ib le

S u s titu ir la M L p or TE TC o locar TE T p or F as trah

S opor t e V ent ilat or ioA eroso lte rap ia

E va lu ac ionTraq u eos tom ia e lec tiva

V ent ilacion F acilF as trach

C o locac ion TE T p or F as trachC om b itu b o

E x it o :S op orte V en tila to rio

A eroso lte rap iaE va lu ac ion

I nt ub acion D ifi cilIn ten ta r con TE T en "J "

C rico -Traq u eo tom ia P ercu tan eaB on fils -A irtrack -B roco fib roscop io

F A L LA

V ia A er ea D ifi cil

S ecuencia r apida s in r elaj acionM an iob ra d e B u rp

In ten ta r con TE T en "J "

V ia A er ea N o V is ib le I nic ioA u top ro tecc ion P erson a l

V a lo rac ion C lin icaC o lla rin C ervica l

O b st r uccion de V ia A er eaA p ertu ra d e V ia ae rea

M an iob ra D ig ita l. M an iob ra H e im lichR C P . E va lu ac ion

F alla V ent ilacion M ecanica N o I nvas iva

D et er ior o del S ensor io

A lt er acion del A GAA lte rac ion d e las F u n c ion es V ita les

V ent ilacion no I nvas iva E x it osa :

M onit or eo de S at O 2

M onit or eo de PaO 2 , Pa CO 2

A er osolt er apia R x T or ax

E x it o : T ub o en "T "

Con V ent ur i. A er osolt er apia

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

E valuacion

I nt ub acion E ndot r aquealS ecu en c ia R ap id a

M an iob ra d e B U R P3 In ten tos

E x it o :

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

A er osolt er apia

E valuacion

V ia A er ea D ifi cilS ecu en c ia M an e jo

U so TE T E N " j"A lte rn a tivas

F alla :S atO 2 < 9 0 %

P aO 2 < 6 0 m m H gP aC O 2 > 5 0 m m H g

N eb uliz acion por 3 vecesO 2 M ascara R eservorioO 2 con M ascara V en tu ri

A G A R x Torax

A lgor it mo V ia A er ea

Alineamiento de los Ejes

Uso de la Maniobra de BURP

Secuencia rápida para Intubación : las 7 “ Ps ”

• Preparación .

• Preoxigenacion .

• Pretratamiento .

• Parálisis con inducción .

• Protección y posicionamiento .

• Prueba de localización adecuada del TET .

• Postextubacion : su manejo .

PREPARACION

• Carro de intubación .• Equipos e insumos especiales .• Mantenimiento del equipo .• Reposición del mismo .• Practica periódica .• Asignar roles : asistente , residente, colega ,

enfermera .• Asignar equipos .• Discusión del plan ( paciente , familia, colegas) .• Establecer secuencia de actividades .

Carro de Vía Aérea .

Características

• Debe transportarse libremente y de manera fácil a cualquier Sala o Ambiente .

• El material de fabricación sea de metal , plástico o madera debe ser de una dureza y indeformabilidad de manera que su contenido costoso se halle seguro a pesar del trabajo duro que al carro se le imponga como es el manejo de la vía aérea dificil .

• El ordenamiento de los dispositivos deberá realizar-se por categorías : cánulas , tubos , mascarillas faciales, acoples, etc. ,distribuidos en tres o cuatro grupos con el mismo numero de gavetas las cuales deben ser de fácil acceso , pero a la vez mantener su posición per-manente de cerrado cuando este no se use .

Características• Debe estar en un lugar visible y de fácil acceso al perso-

nal de manera que una vez solicitado a la enfermera en cargada pueda ser transportado de manera ágil y rápida

• El lugar a escoger debe ser protegido de la luz solar, el calor o la humedad , debido a que muchos de sus ele-mentos son de naturaleza plástica o goma .

• Los elementos de fibra óptica como el fibrobroncosco-pio estiletes luminosos ,laringoscopios ,airtraq , bonfils deben estar en sus respectivos estuches de protección en una gaveta segura .

• Si el carro esta bajo llave deben existir dos copias , una manejada por la enfermera encargada y otra por el Me-dico Emergenciologo de guardia encargado .

Funcionabilidad

• Todos los dispositivos del carro idealmente deben estar estériles y deben ser revisado en numero y funciona-miento .

• El carro de vía aérea dificil es una herramienta dinámica y creciente ya que puede estar sujeta a modificaciones en sus dispositivos con el avance tecnológico en el manejo de la vía aérea dificil .

• Debe haber un constante entrenamiento en talleres ,fo-ros ,y actualizaciones que pretendan dar un uso adecua-do a estas herramientas como también el conocimiento de nuevas técnicas y dispositivos que en el futuro se convertirán en una necesidad del servicio .

Disposición del Material

ELEMENTOS DEL CARRO DE VÍA AÉREA

1. Laringoscopio(con sus respectivas baterías)Hojas rectas y curvas de todos los tamaños2. Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm D.I3. Guías de tubos endotraquealesIntercambiadores de tubo (diferentes tamaños. Sheridan tubos de 7,5-10 mm, 32 cms.)Estiletes semirígidos4. Máscaras laríngeas de varios tamaños Incluye Mascara Laringea Fastrah o Vía Aérea de Máscara Laríngea para Intubación (ILMA) y la LMA- Proseal ™ 45. Equipo de Intubación fibróptica flexible .Mascarilla Patill- Syracuse.Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncoscopia de Berman y Ovassapian .Bonfils , Airtraq . Adaptadores giratorios para fibrobroncoscopio (Portex, ref. 625191).Xilocaina Spray.Xilocaina Gel.6. Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergenciaIncluye pero no se limita a: Combitube traqueo esofágico (Kendall-Sheridan Catéter Corp., Argyle, NY), Cánulas COPA (vía aérea oro faríngea con manguito), estilete hueco para jet ventilación y un ventilador jet transtraqueal7. Elementos para permeabilización de Vía aérea . Cánulas Oro faríngeas (diferentes tamaños)

8. Mascarillas faciales (varios tamaños)9. Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia:Equipo de cricotirotomía percutaneo . Equipo de traqueostomía percutanea de urgencia adulto y pediátrico.Equipo para intubación retrógrada. Catéteres semirígidos de 12, 14 o 16 G.Jeringas de 3cc y 10 CC con empate Luer-Lok.Conector de tubo 3 o 7,5 mm DI (empate universal de 15 mm.)10. Detector de CO2 exhalado

Elementos del Carro de Vía Aérea Difícil

EQUIPO EN VIA AEREA DIFICIL

Intercambiadores de Tubo

Elementos del Carro de Vía Aérea• Mascarilla Patill-siracuse

Elementos del Carro de Vía Aérea

• Estilete de Eschman

EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL.

Equipo de Vía Aérea Difícil

Short Mandrel

Equipo de vía aérea

Equipo de Vía Aérea Dificil

• Combitubo

•Proseal

•Clasica •Fastrah

ML Fastrach

Equipo de Vía Aérea Difícil

Equipo de Vía Aérea Difícil

AIRTRAQ

Broncofibroscopio

Dispositivo Bombilla de Aspiración verificar posición TET :

Detector Esofágico

Medidor de la Presión del Cuff .

Monitoreo de la Oxigenación:Pulsioximetria

Monitoreo de la producción de CO2 y buena ubicación del TET .

DOCUMENTACION

• Describir las dificultades en la ventilación/in-tubacion .

• Contar con un Registro de procedimientos en la vía aérea difícil .

• Motivo de la Intubación .• Maniobras exitosas .• Maniobras inútiles o fallidas .• Vía de Intubación : oro traqueal, nasotraqueal ,

retrograda o con algún otro dispositivo .• Diámetro del TET .• Distancia de los incisivos al extremo distal .