CLINICOS LEONESES

Valencia de Don Juan!7 Abril 2010

Mª Beatriz Cartón Sánchez

Motivo de consulta

Varón de 21 años de edad que acude a urgencias por disnea y dolor torácico.

Antecedentes Personales

Intolerancia a la Amoxicilina. No hábitos tóxicos. No disnea habitual. No patología respiratoria previa.

Enfermedad actualTras jugar un partido de fútbol durante

más de una hora , comienza con dolor centrotorácico y en hemitórax izquierdo de características pleuríticas acompañado de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos y de sibilancias espiratorias, motivo por el cual acude a urgencias.

Exploración físicaConsciente y orientado. Afebril. Tensión arterial 110/70. Saturación (aire ambiente) de 88%. Cabeza y cuello : normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 80

lpm, sin soplos. Auscultación pulmonar :roncus y sibilancias

espiratorias. Abdomen y extremidades sin alteraciones.

Pruebas complementariasHemograma : Hb 17, Hto 47,1. Leucocitos 21.000 (89%

neutrófilos, 2% Cayados .

Bioquímica: glucosa 134, urea 42, creatinina 1.09, sodio 142, potasio 5, 2. Cloro 105, GOT 44, GPT 47, LDH 503, CPK 451.Marcadores de daño miocárdico negativos.

Gasometría aire ambiente: ph 7.42, PO2 54, PCO2 34, Saturación 88%.

ECG:ritmo sinusal a 86 lpm.Sin alterciones en la repolarización.

¿en qué pensamos?

Diagnóstico diferencial del dolor torácico

Isquemia miocárdi

ca

Pericarditis Aguda

Neumotórax a

tensión

Neumomediastino

Embolia pulmona

r

Causas potencialmente

graves

Aneurisma

disecante de aorta

Causas menos graves:Dolor condrocostal/muscular.Dolor esofágico.Trastornos emocionalesDiscopatía /artrosis cervical o dorsal.Enfermedades de la mama.Neuritis intercostal.

Aparición…

Localización

Intensidad

Concomitantes

Irradiación

Atenuantes/exacerbantes

Pleural Coronario Pericárdico

Punzante. Opresivo, disconfort, quemazón

Similar al coronario

Inicio variable Inicio progresivo.Entre episodios asintomático.

Similar al pleurítico/Similar al coronario.Sincrónico con los latidos cardíacos.

Intensidad según rapidez.

Intensidad según causa y sujeto

Variable.

↑tos, estornudo, inspiración y movimientos de la columna dorsal.

↑con el ↑ consumo de oxígeno coronario.

No relación con esfuerzo.↑tos,inspiración, deglución, decúbito supino, ↑brazos y rotación del tórax.

Alivia: decúbito/inmovilización sobre lado afecto, respiración abdominal

Supresión de la causa.Reposo.NTG

Sedestación, decúbito prono, posición genupectoral.Antiinflamatorios

EF: normal/ NT/derrame pleural

EF:puede ser normal EF: roce pericárdico.

Aneurisma disecante de aorta:

-Desgarrador, irradiado.-AP: HTA, Marfan.-Pulso periférico débil y asimétrico.-Soplo diastólico.

Neumotórax

-Muy punzante, pleurítico.-Trauma previo, EPOC.-Taquipnea -ventilación ausente en lado afecto.-Timpanismo.

Neumomediastino

-Intenso, retroesternal, epigástrico.-Vómitos, hematemesis, eructos.-Enfisema subcutáneo.-Crepitantes.

Embolia pulmonar

Pleurítico, punzante.Tos, hemoptisis, disnea.

En nuestro caso

¿qué veis?

TC Tórax

Diagnóstico

Neumomediastino con neumopericardio.

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Hiperreactividad bronquial.

Evolución 48 primeras horas: el paciente estuvo en reposo,

recibiendo tratamiento con broncodilatadores, corticoides y con oxígenoterapia.

3 días tras el ingreso: gran mejoría clínica, radiológica y analítica, siendo la exploración física normal.

Se mantuvo tratamiento antibiótico por sospecha radiológica y analítica de infección respiratoria.

Alta a domicilio a los 5 días tras su ingreso. En el seguimiento en la consulta externa el paciente permanece asintomático.

Causas de neumomediastino

Traumáticas o quirúrgicas conexión directa con una víscera hueca o con el exterior.-cuerpos extraños. -iatrogénica.

Fístulas: entre el pericardio y estructuras adyacentes de forma secundaria a:

- neoplasias -perforaciones de

origen péptico o tóxico .

Infecciones por gérmenes productores de gas, habitualmente en pacientes previamente deteriorados.

Elevación de la presión intraalveolar en individuos con :

-asma.-ventilación mecánica.- inhalación de cocaína.

-ejercicio intenso . -fuertes accesos de tos. Puede producir la rotura de algunos alvéolos con salida de aire, disecando los espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el mediastino .

Colaboradores:Natalia Andrea Úsuga Ossa.Virgina Serrano Gutiérrez.Francisco Muñiz González.

Supervisión:Luis Carazo Fernández.