MORDEDURA DE ARAMORDEDURA DE ARAÑÑAA

Yuri García CortezYuri García Cortez

Médico InfectólogoMédico Infectólogo

Hospital Dos de MayoHospital Dos de Mayo

CASO CLINICOCASO CLINICO

Servicio de InfectologíaServicio de Infectología

Hospital Dos de MayoHospital Dos de Mayo

FILIACION

SEXO: Femenino

EDAD: 44

RAZA: MESTIZA

ESTADO CIVIL: Soltera

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa

PROCEDENCIA: Lima

LUGAR DE NACIMIENTO: Lima

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

TE:TE: 12 hrs 12 hrs Inicio:Inicio: brusco brusco Curso:Curso: progresivo progresivo

Paciente refiere que aproximadamente 12 horas antesPaciente refiere que aproximadamente 12 horas antes mientras limpiaba su casa siente una “picadura en el mientras limpiaba su casa siente una “picadura en el muslo derecho” tipo punzada. Al revisar su vestimenta muslo derecho” tipo punzada. Al revisar su vestimenta refiere que vió una ararefiere que vió una arañña de aproximadamente 3 cm.a de aproximadamente 3 cm.

En el muslo derecho sintió un “gran ardor”, presentando En el muslo derecho sintió un “gran ardor”, presentando una lesión eritematosa de aprox 3x4 cm, con centro una lesión eritematosa de aprox 3x4 cm, con centro verduzco, que fue aumentando en tamaverduzco, que fue aumentando en tamañño progresivamente, o progresivamente, asimismo refiere que el dolor se intensificó con el paso asimismo refiere que el dolor se intensificó con el paso del tiempo. Por esto decide acudir a EMG del Hospital Dos del tiempo. Por esto decide acudir a EMG del Hospital Dos de Mayo. de Mayo.

EXAMEN FISICO

PA: 100/70 mmHg FC: 70 x’ FR:14x’ Tº:37 P: 49 Kg

Funciones biológicas: : Apetito conservado; Sed Apetito conservado; Sed conservada; Sueño conservada; Sueño

alterado por el dolor.alterado por el dolor.

Paciente en aparente regular estado general, regular estado de

hidratación, regular estado de nutrición, fascies simétrica,

ventilación espontánea.

Mácula violácea de bordes

serpentiginados no definidos de aprox.

3x6cms, rodeado por zona pálida

circundante de 2cms de ancho, limitada

por zona eritematosa circundante

12 horas

EXAMENES AUXILIARES

Hemoglobina 12.4 g/dl

Leucocitos 13,400 x mm3

Eos 0%

Bas 0%

Abast 7%

Segm 78%

Linfo 13%

Mono 2%

Plaquetas 330,000

Creatinina 0.6 mg/dl

Tiempo sangría 1’45’’

Tiempo protrombina 13.5 segs

Tiempo tromboplastina parcial

43.7 segs

Fibrinógeno 431 mg/dl

EXAMENES AUXILIARES

Orina completa

Densidad 1025 ph acido

Aspecto Lig turbio color amarillo

Proteínas Neg Leucocitos 2-3 x c

Glucosa Neg Hematíes Negativo

C.cetónicos Neg Céls epit. 4-6 x c

Urobilinógeno Neg Cilindros neg

Bilirrubina Neg Trichomonas neg

Sangre Neg Esperm. neg

Hongos Neg Cristales neg

24 horas de evolución24 horas de evolución

Rash en pies (36 horas)Rash en pies (36 horas)

72 horas de evolución72 horas de evolución

TIPOS DE ARAÑASTIPOS DE ARAÑAS

LABIDOGNATHALABIDOGNATHA

(Araneomorfas)(Araneomorfas)

Queliceros en Queliceros en posicion horizontalposicion horizontal

PeligrosasPeligrosas

OrthognathaOrthognatha

(Migalomorfas)(Migalomorfas)

Queliceros en Queliceros en posicion verticalposicion vertical

Grandes arañas Grandes arañas terrestres terrestres

No son peligrosasNo son peligrosas

LABIDOGNATHALABIDOGNATHA

LOXOSCELES LAETA

Tres pares de ojos, mide 8-12 mm, patas : 45 mmColor pardo, marrón, cefalotórax más claro que abdomen, lleva violin invertido“ TIMIDA, SOLITARIA, ACTIVA NOCHE”Veneno:Necrotizante, Hemolítica, Vasculítica y Coagulante. Casos mas serios por hembra.> Verano , primavera. NO RELACION FORMA CLINICA Y EL TAMAÑO DE LA LESION LOCAL

Lugares preferidosLugares preferidos

LoxoscelesLoxosceles

Loxosceles:Loxosceles:

Disposicion de los ojos

FISIOPATOLOGÍA

Cofactor sinergístico en injuria tisular: infección Cofactor sinergístico en injuria tisular: infección secundariasecundaria

Clostridium perfringesClostridium perfringes en veneno y quelíceros en veneno y quelíceros de de L. intermediaL. intermedia

Toxina de Toxina de C. perfringes C. perfringes significativamente significativamente dermonecrosis en conejos con loxoscelismodermonecrosis en conejos con loxoscelismo

Swanson D., Vetter R.Swanson D., Vetter R.

Clinics in Dermatology (2006) 24, 213-221Clinics in Dermatology (2006) 24, 213-221

Histopatología pielHistopatología piel

Cuadro clinicoCuadro clinico

Letalidad depende:

-diagnóstico precoz

-manejo adecuado complicaciones

25% afectados no ve el agente agresor.

Loxoscelismo cutáneoLoxoscelismo cutáneo

• 70 a 80% de los casos.• Sensación violento lancetazo urente en sitio mordedura

(72%)• A veces: fuerte prurito, que en horas, dolor urente, intensidad

creciente (14%)• Lesión cutánea= 1) cutáneo-edematosa ( rara, 3%) : gran edema deformante 2) cutáneo-necrótica (frecuente, 90%) : dentro 30 a 60 minutos: -zona eritematosa, edema leve a moderado. -malestar general y Fo, desaparecen en 24 a 48 hrs.

cutáneo-edematosacutáneo-necrótica

. Evolución 24-48 horasEvolución 24-48 horas

placa violácea-zonas isquemicas-áreas hemorrágicas: “placa “placa livedoide” livedoide” (90%)

Lesión dermonecrótica en conejoLesión dermonecrótica en conejo

Placa livedoidePlaca livedoide

Evolución 24-48 horasEvolución 24-48 horas

Vesículas o bulas (serosas o hemorrágicas) (40%)

Halo edematoso y eritematoso (80%)

Muy dolorosa

Base de consistencia acartonada.

Intranquilidad e insomnio

Dentro 8 a 10 días:

° Placa de gangrena negruzca, indolora y bien delimitada

Dentro 15 a más días:

°Esfacelo o descamación de placa

Signos y Síntomas de Signos y Síntomas de Loxoscelismo CutáneoLoxoscelismo Cutáneo

Maguiña-Vargas C., Hinojosa J. Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 2

20 a 30% de los casos.Cuadro grave Alta mortalidad ( 25-30%) sin tratamiento precoz.Fenómeno básico:

-hemólisis masiva-desarrollo rápido (24 -48 hrs.)Antes que lesión cutánea alcance completa evolución

puede producirse la muerte (dentro 48 a 96 hrs.) Por complicaciones: IRA, acidosis metabólica, Trastornos hidroelectroliticos, CID y sepsis

Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico:

Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico

Clínica

Fiebre alta y sostenida (91%)

Anemia aguda e intensa

Ictericia marcada (68%)

Orina oscura (“coca-cola”) (86%)

Insuficiencia renal aguda, ácidosis metabólica,

trastorno hidroelectrolitico

Inconsciencia, coma y muerte (30%)

Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico

Edema y erosiones de la mucosa gastrica.

Degeneración parenquimal y congestión Hepática y de Mucosa Gastrica

Hígado: Necrosis Hepatocelular

Riñones: Cilindros Tubulares y hemáticos

Ictericia generalizada de piel y mucosas x intensa hemolisis que revela magnitud del cuadro clínico

DIA 02 DIA 03 DIA 05DIA 04

Gran compromiso cutaneo con formacion de escara necrotica

° Anemia hemolítica, leucocitosis ° Hiperbilirrubinemia indirecta ° Aumento transaminasas ° Hematuria/hemoglobinuria ° Azoemia, hiperkalemia

Loxoscelismo sistémico: Loxoscelismo sistémico: LaboratorioLaboratorio

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Clínico: características de lesión y evolución en tiempo.

Exámen araña: típica disposición de los 3 pares de ojos.

Mayoría accidentes: por la noche o al levantarse de mañana.

Lesiones cutáneas en cara y regiones corporales descubiertas.

Loxosceles laeta:PERU

La mayoria se reproduce durante el verano y Otoño (de Enero-Abril)

Accidentes: Domiciliarios.

Adultos: Ropa guardada.

Niños: Juegos matutinos.

Localización: MMII, extremidades, cara.

Mayor mortalidad en niños: 18-43%

Diagnostico diferencial LOXOSCELISMO

Necrólisis EpidérmicaEritema Migrans CrónicoEritema Nodoso, Eritema MultiformeHerpes simple y varicelaEnfermedad EstreptocócicaEnfermedad EstafilocócicaFasceitis necrotizanteCarbuncoVasculitis (apariencia liveloide)

El 50% de las personas mordidas por unaEl 50% de las personas mordidas por una

araña acuden a un establecimiento de Saludaraña acuden a un establecimiento de Salud

dentro de las primeras 4 horas, el restodentro de las primeras 4 horas, el resto

acude dentro de las 24 horasacude dentro de las 24 horas..

Tratamiento: Tratamiento: En el Establecimiento de SaludEn el Establecimiento de Salud

De acuerdo con la evolución y complicaciones De acuerdo con la evolución y complicaciones sistémicas que presente el paciente, deberá ser sistémicas que presente el paciente, deberá ser transferido a un centro hospitalario de mayor transferido a un centro hospitalario de mayor complejidadcomplejidad

TratamientoTratamientoSuero antiloxoscélicoSuero antiloxoscélico

Recomendación basada en reportes de serie de casos y opinión de expertos

TRATAMIENTO: LOXOSCELISM0

SUERO ANTILOXOSCELICO:

Debe administrarse en todas las exposiciones graves.

TRATAMIENTO: SUERO ANTILOXOSCELICO

Dosis recomendada: 1 a 2 frascos amp. tanto para niños como adultos.

Suero se aplica por vía EV, en dilución con solución salina normal.

- Niños: 50 - 100 mL

- Adultos: 250 - 500 mL

Pasar en 30 - 60 minutos, bajo estricta observación médica.

Reacciones adversas al suero Reacciones adversas al suero antiloxoscelicoantiloxoscelico

359 pacientes en Instituto Butantan (Brazil)359 pacientes en Instituto Butantan (Brazil)

237 (66%) recibieron suero237 (66%) recibieron suero

Reacciones leves 20 %: urticaria y nausea, ninguna grave.Reacciones leves 20 %: urticaria y nausea, ninguna grave.

Malaque C y col. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 44(3) : 139-143, May-June, 2002.Malaque C y col. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 44(3) : 139-143, May-June, 2002.

Tratamiento Loxoscelismo CutáneoTratamiento Loxoscelismo Cutáneo

Accidente loxoscélico cutáneo pasadas Accidente loxoscélico cutáneo pasadas las 72 horas sin compromiso sistémico las 72 horas sin compromiso sistémico Indicar Dapsona 100 mg / día por 5 a 7 Indicar Dapsona 100 mg / día por 5 a 7 días en adultos mayores de 12 años y en días en adultos mayores de 12 años y en niños : 1 mg / Kg. niños : 1 mg / Kg. A > dosis de Dapsona puede haber A > dosis de Dapsona puede haber > riesgo de metahemoglobinemia (labios > riesgo de metahemoglobinemia (labios morados, agitación, dísnea) por lo que morados, agitación, dísnea) por lo que se suspenderá dicha terapia. se suspenderá dicha terapia.

Tratamiento Loxoscelismo CutáneoTratamiento Loxoscelismo Cutáneo

En erupciones dérmicas usar antihistamínicos. En erupciones dérmicas usar antihistamínicos.

Antibióticos cuando aparezcan signos de infección, Antibióticos cuando aparezcan signos de infección, por ejemplo Clindamicinapor ejemplo Clindamicina

Corticoides si existe loxoscelismo cutáneo de cara. Corticoides si existe loxoscelismo cutáneo de cara.

Ulcera: extraer los tejidos necróticos y usar azúcar Ulcera: extraer los tejidos necróticos y usar azúcar tópica. tópica.

Cirugía reparadora para lesiones extensasCirugía reparadora para lesiones extensas

Tratamiento L. Viscerohemolítico

Hidratación, alcalinizar, reposo.Dosaje de creatinina, Hemograma, Examen de orina, Electrolitos, gases, EKG, HospitalizarSIGNOS DE HIPERCATABOLIA: Hemodialisis o Dialisis Peritoneal PRECOZ.Uso corticoides.

Tratamiento con tetraciclina

Tetraciclina tópica aplicada 6 horas después de la mordedura por loxosceles previene la dermonecrosis

Paixao-Cavalcante D. et al. Journal of Investigative Dermatology (2007), Volume 127

LATRODECTISMOLATRODECTISMOCuadro tóxico causado x género Latrodectus: L. mactans; L. curavaviensis y L. variolus. Sinonimia: araña del trigo o del rastrojo, viuda negra, huaylulo, lucacha, huilca.Hábitat rural: regiones áridas pedregosas; campos cultivo de trigo/alfalfa.Accidente poco frecuente, predomina en zona rural de costa y sierra.

L. mactansL. mactans:: * longitud: 1,5 - 3 cm., hábitat rural.* hembra: abdomen globuloso,

negro aterciopelado con mancha rojo carmín (“reloj de arena”).

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Veneno (neurotoxina)

Estimulación placa motora, nervios y terminaciones neurovegetativas simpáticas

Fenómenos dolorosos,secretorios y espasmódicos

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOPredominio síntomas generales sobre locales.4%, cuadro grave --> shock intenso --> muerte.Mayoría buen pronóstico, cuadros severos niños y ancianos.

Area de mordedura: inmediato: dolor lancinante sin signos inflamatorios;centro hipoestésico y halo hiperestésico ......................... (75%)a veces, mancha roja-vinosa, centro dos puntos equimóticos paralelos (quelíceros)

En 30 a 60 minutos: dolor intenso que irradia rápidamente a todo el cuerpo ............................................................................. (100%)

GRADOS DE SEVERIDAD DE GRADOS DE SEVERIDAD DE LATRODECTUSLATRODECTUS

GRADO SIGNOS Y SINTOMAS

GRADO 1No sintomas sistemicosDolor localSignos Vitales Normales

GRADO 2Dolor Muscular importante.Diaforesis localSignos Vitales Normales

GRADO 3Dolor Muscular GeneralizadoDiaforesis distanteHTA; Taquicardia, Cefalea

- Cuadro clínico sugestivo y Observación del animal mordedor. - Dx/Dif. : * ulcera duodenal perforada * apendicitis * peritonitis * tétanos * intoxicaciones (estricnina)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- Suero antilatrodectus: lo más precozmente, antes 10 horas, 1-2 ampollas de 5 cc., IM o EV

- Neostigmina: 0,5-1 mg. c/8 - 12 hrs., IM o EV x 2 a 3 días 15 mg. , c/8 hrs. , VO x 2 a 3 días

- Gluconato de calcio 10% (no recomendado)

- Analgésicos: paracetamol morfina.

- Tranquilizantes y relajantes musculares: diazepam.

- hidratación y balance hidroelectrolitico.

Finalidad: paciente asintomático en 24 a 48 hrs.

PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano

PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano

Habita en la selva y costa norte del paísHabita en la selva y costa norte del país

Color oscuro. Mediano tamañoColor oscuro. Mediano tamaño

Se encuentran en las proximidades de la vivienda, Se encuentran en las proximidades de la vivienda, materiales de construcción, maderas, troncos, ramas, materiales de construcción, maderas, troncos, ramas,

pequeños enrocadospequeños enrocados..

PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano

Ponzoña: es de accion neurotoxica actúa sobre los Ponzoña: es de accion neurotoxica actúa sobre los canales de sodio, provocando despolarización de las canales de sodio, provocando despolarización de las fibras musculares esqueléticas y terminaciones fibras musculares esqueléticas y terminaciones nerviosas del sistema nervioso autónomo.nerviosas del sistema nervioso autónomo.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Accidentes leves (90%)

sintomas locales

punturas de los queliceros

dolor intenso irradia al mm

parestesias y sudoracion

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Infiltración anestésica local o troncular con Lidocaína al Infiltración anestésica local o troncular con Lidocaína al 2% sin Epinefrina (3 a 4 ml. en adultos y 1 a 2 ml. en 2% sin Epinefrina (3 a 4 ml. en adultos y 1 a 2 ml. en niños)niños)

Recurrencia del dolor: repetir la infiltración, intervalos de Recurrencia del dolor: repetir la infiltración, intervalos de 60 a 90 minutos. 60 a 90 minutos.

Si se aplicaron más de 2 infiltraciones y de no existir Si se aplicaron más de 2 infiltraciones y de no existir depresión del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de depresión del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de Meperidina, 1 a 2 mg/Kg. vía IM en niños y 50 a 100 mg Meperidina, 1 a 2 mg/Kg. vía IM en niños y 50 a 100 mg IM en adultos; en caso contrario puede emplearse otros IM en adultos; en caso contrario puede emplearse otros

analgésicos como Dipirona.analgésicos como Dipirona.