EPOCConceptos, Estudios y Aplicación

COPD-6

Juan M. García Torrecillas SCCU CH Torrecárdenas

Almería

APARTADOS

-CONCEPTO DE EPOC

-FISIOPATOLOGIA

-EPIDEMIOLOGIA

-DIAGNOSTICO Y PRUEBAS FUNCIONALES

-HERRAMIENTAS DE CRIBAJE

-COPD-6 y PROYECTO VICRIEPUR

CONCEPTO DE EPOC

Es una enfermedad prevenibleprevenible y tratabletratable

caracterizada por la limitación al flujo aéreo que

no es completamentecompletamente reversible.

ATS/ERS COPD Guidelines 2004

CONCEPTO DE EPOC

•La limitación al flujo aéreo es progresiva

•Está asociada con respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas o gases nocivos primariamente causados por fumar cigarrillos

•Aunque el EPOC afecta los pulmones, también produce consecuencias sistémicas significativas

ATS/ERS COPD Guidelines 2004

FISIOPATOLOGÍA DE LA EPOC

Inflamaciónvías aéreas

Humo del tabaco, contaminantes, otros

Cambios estructurales

Disfunciónmucociliar

Obstrucción

LIMITACIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO

Disminución de la función Pulmonar

Síntomas - Exacerbaciones

Deterioro de la salud

Componente sistémico

F. genéticos, infecciones, otros

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

“Pacientes con historia de tabaquismo que, habitualmente a partir de la cuarta década de la vida, presentan tos y/o expectoración habituales, infecciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva”

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

1. Anamnesis Hábitos tóxicos: tabaquismo. Antecedentes familiares:déficit de alfa-1

antitripsina. Antecedentes laborales Inicio y evolución de los síntomas

(tos,expectoración,disnea) Patologías asociadas Trastornos del sueño Tratamientos previos Agudizaciones e ingresos hospitalarios

SOSPECHA DIAGNÓSTICA II

2. Exploración físicaAspecto general (estado nutricional, facies)Coloración de piel y mucosas (cianosis, palidez)Tos, taquipnea, ruidos bronquialesPresencia de disnea a pequeños esfuerzos

(hablar, desvertirse)Utilización de músculos respiratorios accesoriosExploración de las extremidades

(acropaquias,edemas)Auscultación cardiopulmonar minuciosa

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

3. Exploraciones complementarias

Pruebas funcionales respiratorias Radiología Análisis Electrocardiograma

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

• El diagnóstico se basa en los antecedentes de

exposición a FR y en la presencia de la obstrucción al

flujo de aire (no reversible) en presencia/ausencia de

síntomas.

•Para el diagnóstico y la evaluación de la EPOC, la

prueba de referencia es la espirometría.

•La presencia de FEV1/CVF < 70% ó FEV1 < 80% respecto a valores estimados, despues de la administración de un broncodilatador, confirma la existencia de una obstrucción al flujo aéreo que no es totalmente revesible.

DIAGNÓSTICO DE EPOC

Tos crónica

Expectoración

Disnea

SÍNTOMAS

Humo del tabaco

Laborales

Contaminación

FACTORES DE RIESGO

+

Confirmación con Espirometría

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

Espirometría forzada

Imprescindible para el diagnóstico Grado de severidad Respuesta al tratamiento Seguimiento Factor pronóstico

Tiempo pasados…

Medidores de Flujo Pico (Peak Flow Meters)

ESPIROMETRÍA ACTUAL

HISTORIA NATURAL DEL EPOC

Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN DIFERENTES SOCIEDADES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Estadio 0

Riesgo de EPOCEspirometría Normal

Tos, producción de esputo

Estadio I

EPOC Leve

FEV1/FVC< 70%

FEV1>80% predeterminado

Con/sin síntomas (Tos, esputo)

Estadio II

EPOC Moderada

FEV1/FVC< 70%

50%<FEV1<80% predeterminado

Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)

Estadio III

EPOC Grave

FEV1/FVC< 70%

30%<FEV1<50% predicho

Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)Aparición de exacerbaciones

Estadio IV

EPOC Muy Grave

FEV1/FVC< 70%

30%<FEV1 predeterminado o <50% predeterminado + presencia

de insuficiencia respiratoria o síntomas clínicos de fallo cardíaco

GOLD, 2005

ESPIROMETRIA NORMAL Y EN EPOC

Cerveri L et al. J Apply Physiol.2000

Spirometry: Normal and COPDSpirometry: Normal and COPD

0

5

1

4

2

3

Lit

er

1 65432

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

COPD

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %NormalCOPD

FVCFEV1 FVCFEV1/

Seconds

EVOLUCIÓN DE LA EPOC

Hipersecreción mucosa + Disfunción ciliar

Limitación del flujo aéreo

Hiperinsuflación pulmonar

Anomalías en el intercambio gaseoso

Hipertensión Pulmonar

COR pulmonale

ExacerbacionesExacerbaciones

Reducción Reducción de la calidad de la calidad

de vidade vida

Aumento de la Aumento de la mortalidad e mortalidad e

ingresosingresos

Declinación Declinación acelerada acelerada del FEVdel FEV11

Aumento del Aumento del uso de recursos uso de recursos

de salud y de salud y costos directoscostos directos

EPOCEPOC

Impacto de las Exacerbaciones

Cambios en las tasas de mortalidad ajustadas por edad en USA, período 1965-1998

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

–59% –64% –35% +163% –7%

EnfermedadCoronaria

Ictus Otras Enfs Cardiovasc

EPOC Todas las demás causas

Fuente: NHLBI/NIH/DHHSFuente: NHLBI/NIH/DHHS

Enfermedades 1990 Enfermedades 20201. Enf Coronaria 1. Enf Coronaria

2. Ictus 2. Ictus

3. Neumonía 3. EPOC

4. Diarrea 4. Neumonía

5. Mortalidad infantil 5. Ca Pulmón

6. EPOC 6. Acc Tráfico

7. TBC 7. TBC

8. Varias 8. Ca Gástrico

9. Acc Tráfico 9. HIV/AIDS

10. Ca Pulmón 10. Suicidio

Murray CJL, Lopez AD. Lancet. 1997;349;1269-76.

TENDENCIAS FUTURAS EN MORTALIDAD

PREVALENCIAHábito Tabáquico en España

36

13

51

0

10

20

30

40

50

60

Fumadores

Ex Fumadores

No Fumadores

Un cigarrillo…

PREVALENCIAEstudio IBERPOC

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO MULTICENTRICO

Población: 236.412 casos

Estudiados: 4.035 varones y mujeres

Edad: 40 a 69 años

PREVALENCIAIBERCOP en España

LA EPOC EN ESPAÑA

Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989

OviedoVizcaya

BurgosManlleu(Barcelona)

MadridCáceres

Sevilla

Enfermedad infratratada:

EPOC Tratados

Grave 49,3%

Moderado 11,3%

Leve 10%

Enfermedad infradiagnosticada:

78,2% no diagnóstico previo

Alta prevalencia:

Global 9,1% (entre 40-69 años)

Hombres 14,3%

Mujeres 3,9%

COSTES ECONOMICOS EPOC

ECONOMÍA II

2% DEL PRESUPUESTO DEL MINISTERIO

0.2% DEL PIB

2.400 millones de euros/año

1650-2350 euros por paciente/año

ESTUDIO DISDASCOBuffels et al. CHEST 2004; 125:1394-9

• La espirometría en AP mejora la detección temprana

de EPOC •La aplicación de la espirometría es viable en AP si

hay médicos equipados y entrenados en ella.

• La precisión de las mediciones en AP es alta

• Los médicos de AP pudieron incorporar la espirometría a su práctica diaria.

HERRAMIENTAS DE CRIBAJE

EN EPOC

A) Validez de la determinación VEF1/VEF6

OBJETIVOS Y RESULTADOS

OBJETIVOS

• Evaluar el uso del FEV1/FEV6 y el FEV6 en lugar del FEV1/CVF y la CVF en la detección de la obstrucción y restricción pulmonar.

• 11.676 espirometrías en pacientes de ambos sexos, de entre 20 y 80 años.

RESULTADOS

Para el diagnóstico espirométrico de OBSTRUCCIÓN: FEV1/FEV6: S=94%; E= 93.1%; VPP=89.8%; VPN=96%Prevalencia de obstrucción: 39.5%

Para el diagnóstico espirométrico de RESTRICCIÓN:FEV6: S=83.2% y E= 99.6%. VPP=97.4% y VPN=96.9%Prevalencia de restricción: 15.7%

RESULTADOS II

•El FEV1/FEV6 puede usarse como alternativa válida al FEV1/CVF en el diagnóstico de obstrucción sobre todo en AP, para cribado en pacientes con alto riesgo de EPOC.

• El FEV6 es aceptable para sustituirlo por la CVF en la detección de patrones restrictivos.

•FEV1/FEV6 < 73% es una alternativa válida al FEV1/CVF < 70% en la detección precoz de obstrucción en adultos

RESULTADOS III (Maureen et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:917-19)

Analizan los resultados de FEV1/FEV6 y FEV6 en 502 pacientes consecutivos con el diagnóstico espirométrico de obstrucción de VA

También se examina la concordancia entre FEV6 y CVF en el diagnóstico de restricción.

RESUMEN:

•Este estudio demuestra que el FEV6 es un sustituto aceptable para la CVF en el diagnóstico de la obstrucción de VA en adultos.

• FEV6 también puede ser aceptable para el diagnóstico de restricción

•El FEV6 tiene la ventaja de simplificar los procedimientos del test,

disminuir su variabilidad y mejorar la precisión diagnóstica en la obstrucción de la VA.

FEV1/FEV6 COMO PARÁMETRO MEDIDOR DE OBSTRUCCIÓN DE V. AÉREAS

SENSIBILIDAD: 95 %

ESPECIFICIDAD: 97.4%

EL FEV6 es una alternativa a la CVF exacta, fiable, más reproducible y que requiere menos exigencia por parte del paciente.

HERRAMIENTAS DE CRIBAJE

EN EPOC

B) Herramientas de cribaje COPD-6

VITALOGRAPH COPD-6 (MEDIDORES FEV1/FEV6)

Filtros desechables y antibacterianos

Boquillas desechables

VITALOGRAPH, MECANISMO DE USO I

VITALOGRAPH COPD-6

Suficientemente preciso para FEV6 y ratios (cumple stándares de la ATS en exactitud y precisión en la medida del VEF6).

•Fácil uso: Encender, introducir edad, peso y sexo, soplar 6 segs.

•Incluye valores de referencia

•Muestra VEF1 y el porcentaje de referencia

•Muestra VEF6 y el porcentaje de referencia

•Muestra VEF1/VEF6 y el porcentaje de referencia

•Muestra el índice y grado de obstrucción

•Nos dá la clasificación GOLD (clases I a IV)

REALIZACIÓN DEL TEST

RESULTADOS DEL TEST

LA COMPLEJIDAD DE LOS

EPOC QUE VEMOS EN

URGENCIAS…

Comunicación personal. SEMES 2009

Resultados I

36746 ingresos en 2005 en España (8% Andalucía). 80.7% varones.

Edad (mujeres vs varones):74,55±9,26 vs 76,23±10,8 años, p= 0.0001.

Estancia–días-: 8.54±7.42 mujeres vs 7.94±6.89 varones, p<0.001.

Ingresos urgentes: 94.8%. Exitus: 3.2% (sin diferencias por sexos).

NDA: 5.74±2.68 mujeres vs 5.81±2.74 varones, NS.

NPA: 1.80±2.44 mujeres vs 1.94±2.56 varones, p<0.0001.

Las mujeres tienen con más frecuencia una ESM (el 37.8% de las mujeres vs el 33% de varones, p=0.000).

Resultados II

El 44.1% de los exitus tienen ESM frente al 33.6% de los dados de alta vivos, p= 0.0001.

Los ingresos programados tienen mayor ESM: De los IU tienen ESM el 33.6% y de los IP el 39.8%, p=0.000.

El 45.5 % de los ingresos en Andalucía tienen ESM frente a un 33% fuera de Andalucía con ESM (p=0.000).

PROYECTO (PILOTO) SCREENING DE

EPOC EN URG-HTC

Vitalograph COPD-6

OBJETIVOS

PRINCIPAL:

Evaluar la validez de la prueba diagnóstica (cociente VEF1/VEF6) medido mediante Vitalograph COPD-6 frente a la determinación gold standard VEF1/CVF medida mediante espirometría.

SECUNDARIOS:

* Evaluación de la eficacia/exactitud de las determinaciones

mediante la determinación de su sensibilidad y especificidad.

* Determinar la eficiencia del cribado en urgencias como método de screening de EPOC en la población general.

METODOLOGÍA I

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con sospecha clínica de EPOC no confirmada

Pacientes que no consulten por motivos relacionados con patología respiratoria

Pacientes entre 40 y 80 años de edad.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

Pacientes que no cumplan criterios de sospecha clínica de EPOC probable.

Pacientes que consulten por cuadro neumológico agudo

Pacientes menores de 20 o mayores de 80 años

METODOLOGÍA II

MUESTREO:

Consecutivo hasta saturación, no probabilístico

TAMAÑO MUESTRAL:

En fase piloto: 65-100 casos (alfa 5%, delta 10%).

SECUENCIA DE ESTUDIO:

1º. HRD al paciente seleccionado (v.a detalladas en anexo)

2º. Determinación del VEF1/VEF6 mediante Vitalograph

3º. Determinación del VEF1/CVF mediante espirometría

4º. Evaluación el grado de acuerdo según estadios GOLD

5º. Análisis estadístico conducente a resolver objetivos 2os.

PARTICIPANTES/COLABORADORES

6 MÉDICOS DEL SCCU CHT (INCLUYE MÉDICOS RESIDENTES)

AL MENOS UN NEUMÓLOGO

ENFERMERA DE ESPIROMETRÍA

PFIZER LABORATORIOS: Suministro de material (Vitalograph + Fungibles)

MEDIOS PRECISOS

6 UNIDADES VITALOGRAPH COPD-6

FUNGIBLES:

HRD

Copistería-Encuadernación

PC//Disco Externo// Software estadístico

CONSULTA/SALA DE RECONOCIMIENTOS Y ENTREVISTA

ESPIRÓMETRO (NEUMOLOGÍA) Y AGENDA RESERVADA

PERSONAL CON ENTRENAMIENTO EN ESPIROMETRÍA

ASESORAMIENTO ESTADISTICO (FIBAO)