Cetoacidosis Diabética en Pacientes

Adultos con Diabetes Tipo 2Experiencia en el Hospital Nacional Cayetano

Heredia 1970-2011

Miguel Pinto ValdiviaHospital Nacional Cayetano Heredia,

Universidad Peruana Cayetano Heredia &

Asociación de Diabetes del Perú

Diabetes Tipo 2 en el PerúProyecciones

Prevalencia de diabetes mellitus Tipo 2

Estudio 3E-NT(según criterios ADA, 1997)

8,9

6,7 6,6

3,7

22,6

5,7

3,4

2,2

0 0

1,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lima Piura Tarap Wayku Cñbq Huaraz

Encontrada

Auto notificada

%

Seclén S et al. La Diabetes Mellitus.

Problema de Salud Pública en el Perú. 1era Edición, 2000

Prevalencia de diabetes mellitus Tipo 2

Estudio Tornasol(n= 14826, 26 ciudades, auto notificada, no aleatorizada, en la vía

pública, muestra no representativa)

%

Segura Vega L, et al. Factores de Riesgo de las

Enfermedades Cardiovasculares en el Perú. Estudio

Tornasol. Revista Peruana de Cardiología 2006; XXXII: 82

2,6

3,4

4,9

1,2

0

1

2

3

4

5

6

Lima Piura Tarapoto Huaraz

Diabetes tipo 2 e ITG en el Perú(en millones de personas)

2010 2030

Diabetes:

Adultos (20-79)

Prevalencia (%)

Diabéticos

23.8

7.3

1.67

17.26

6.2

0.96

ITG:

Prevalencia (%)

Intolerantes

8.0

1.29

9.1

2.1

IDF. Diabetes Atlas. 4ta Edición, 2010

Cetoacidosis DiabéticaFisiopatología

Introducción

• Clásicamente, se consideraba que la CAD era exclusiva de la DM1

• En situaciones de estrés, los pacientes con DM2 pueden presentar

CAD

• Complicación aguda y severa de la diabetes

• Mortalidad <1% (en ancianos, 5%)

• CAD se caracteriza por hiperglicemia, acidosis metabólica y

deshidratación

• En el Perú, 95% de los episodios de CAD en adultos con DM2

Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335

Criterios diagnósticos de CAD y EHH

Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335

CAD= Glucosa >250 mg/dl, pH <7.30, bicarbonato <18 mEq/l, cuerpos

cetónicos positivos, Anión GAP >10

CAD severa= pH <7.0 y/o bicarbonato <10 mEq/l

Fisiopatología de la CAD

English P et al. Postgrad Med J 2004; 80: 253

CAD en DM2 deficiencia relativa de insulina +

lipólisis (cetogénesis) + hiperglicemia + diuresis osmótica (deshidratación)

Cetoacidosis Diabética en AdultosCaracterísticas clínicas

Características clínicas(n= 42, HNCH, 1970-1984)

Villena J, et al. Primer Congreso Peruano de Endocrinología, 1985

62 episodios (en 42 pacientes, 12-74 años), 50% pacientes con DM1

31% debut de diabetes, 80% CAD severa

Causas más frecuentes Infección (67%), suspensión de insulina (21%)

12% mortalidad (5 pacientes)

64,765,8

67,6

63,5

67,7

75,5

6,108,81

6,908,77

7,148,95

0

20

40

60

80

AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007

%

% DM

% DKA

N=507 N=587 N=621 N=575 N=579 N=592

Diabetes: Porcentaje IC EndocrinoHospital Nacional Cayetano Heredia 2002 – 2007

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

Crisis Hiperglicémicas en DM2(n= 106, HNCH, 2001-2007)

Edad (años)

Hombres (%)

Historia familiar de diabetes (%)

Diagnóstico previo de diabetes (%)

Debut de diabetes (%)

Causa

Abandono de tratamiento (%)

Infección (%)

Otra (%)

44.7 (15.6)

61

57.1

55.3

44.7

41

17

40

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

96 CAD + 9 EHH (excluidos, 5 CAD en DM1)

Glucosa (mg/dl)

pH arterial

Bicarbonato (mEq/l)

Creatinina (mg/dl)

Anión GAP

Osmolaridad

496.6 (173)

7.17 (0.15)

8.5 (6.3)

1.56 (0.9)

25.72 (7.97)

304.3 (21)

Crisis Hiperglicémicas en DM2(n= 106, HNCH, 2001-2007)

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

67% episodios CAD severos (pH <7 y/o bicarbonato <18

5 episodios CAD en DM1 (4.5%)

Pacientes con CAD o EHH características similares

Pacientes CAD: Características clínicasHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)

Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5

Pacientes CAD: Características clínicasHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)

Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5

Perfil metabólico de pacientes con CADHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)

Pacientes recién diagnosticados

Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5

Características clínicasPacientes con DM1 (n= 7) vs. DM2 menores de 30 años (n=10)

DM1= 19 años (15-23), DM2= 24años (17-30)

86

29

43

29

0

71

100

30

50

40 40

20

40

70

0

20

40

60

80

100

120

Fem Debut Ant

Fam

Sin

Causa

Infec Falta

Txo

CAD

Sev

Tipo 1

Tipo 2

%

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

Glucosa (mg/dl)

pH arterial

Bicarbonato (mEq/l)

Sodio (mg/dl)

Cloro (mg/dl)

Potasio (mg(dl)

466.85 (127)

7.04 (0.1)

3.32 (1.9)

133.14 (8.3)

99.85 (11.6)

5.0 (0.2)

CAD más severa en DM1 (Bicarbonato= 1.9-6.5) vs. DM2

(Bicarbonato= 1.6-24.5)

DM2 <30a + debut (2 casos)= 20a, CAD severa, IMC<20, sin

causa

Características clínicasPacientes con DM1 (n= 7) vs. DM2 menores de 30 años (n=10)

488 (106.5)

7.14 (0.2)

8.13 (7.5)

135.6 (5.5)

101.4 (7.3)

4.41 (0.6)

DM1 DM2 <30a

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

Glucosa (mg/dl)

pH arterial

Bicarbonato (mEq/l)

Sodio (mg/dl)

Cloro (mg/dl)

Potasio (mg(dl)

Edad (años)

Mujeres (%)

CAD severa (%)

Sin causa (%)

Infección (%)

Falta de tratamiento (%)

Otras (%)

487.8 (144)

7.06 (0.1)

3.66 (2.2)

134.4 (9.7)

98 (12.8)

5.08 (0.3)

18.6 (3.58)

100

100

0

0

100

0

Características clínicasPacientes con DM1 (n= 5) vs. DM2 (n=89)

470.7 (152)

7.16 (0.2)

7.6 (5.5)

138 (9.2)

104.4 (7.5)

4.4 (0.9)

43.8 (12.5)

34.4

68

42.2

17

39

2

DM1 DM2 p

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

0.80

0.14

0.11

0.39

0.08

0.12

<0.001

0.003

0.12

0.06

0.06

0.06

0.06

Diabetes tipo 1 (%)

Edad (rango, años)

Debut de diabetes (%)

CAD severa (%)

Causa

Suspensión de tratamiento

Infección

Mortalidad (n)

50

12-74

31

80

21

67

5

Características clínicasEvolución en el tiempo

7.3

17-78

46

67.4

39.3

17

1

1970-1984 2002-2007

(n= 62) (n= 89)

Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007

Villena J, et al. Primer Congreso Peruano de Endocrinología, 1985

Cetoacidosis Diabética en AdultosReporte de casos

Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: e92

CAD en diabetes gestacional

CAD en diabetes gestacional

Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: e92

EHH en mucormicosis

Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: e37

EHH en mucormicosis

Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: e37

Cetoacidosis Diabética en AdultosProyectos colaborativos

Guillermo Umpierrez

Universidad de Emory

Atlanta, Estados Unidos

Olli Simell

Universidad de Turku

Turku, Finlandia

Autoinmunidad en CAD

(autoanticuerpos)

Análisis genético en CAD

(polimorfismos HLA)

Conclusiones

• CAD, complicación severa de diabetes

• Complicación frecuente en nuestro hospital

• Mayoría de casos, en pacientes con DM2 (~40 años)

• 40% de los casos, acidosis severa

• 40% de los casos, debut de la enfermedad

• Asociada a debut, abandono del tratamiento e infección

• Pendiente determinar la evolución a largo plazo (uso de insulina),

perfil de autoinmunidad y riesgo genético