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Titulo:
Resumen: Paciente femenina de 79 años, refiere presentar dolor de fuerte intensidad de tipo
intermitente en el epigastrio, no mejora con posiciones antálgicas, niega ingesta de medicamentos,
concomitantemente refiere presentar distensión abdominal con dificultad para expulsar flatos y
defecar. Al examen físico se observa abdomen con peristaltismo disminuido, dolor a palpación
difusa, no visceromagalia. Se ingresa con diagnóstico de víscera hueca perforada a descartar
perforación de ulcera péptica y síndrome neoplásico. En el manejo de la paciente se coloca sonda
nasogástrica/transuretral, líquidos endovenosos, doble antibiótico y hemograma para pase a sala
de operaciones. En la Laparotomía exploratoria se localiza perforación, realizando cierre primario,
toma de biopsia, drenaje de 20 cc líquido libre en cavidad y colocación de dreno en el flanco
derecho.
Palabras claves: ulcera péptica, salpingectomía, laparotomía.
Resumen: Female patient of 79 years, refers to have intermittent pain of high intensity, which does
not improve with antalgic positions, denies taking medicines concomitantly present abdominal
distention and difficulty passing flatus and defecation. On physical examination the abdomen is
observed with decreased peristalsis, diffuse pain to palpation, and no visceromegaly. She enters
with a diagnosis of perforated hollow viscus and to rule out a peptic ulcer and neoplastic syndrome.
The patient treatment is a nasogastric / transurethral catheter, intravenous fluids, double antibiotic,
complete blood cell count and pass to surgery. In the exploratory laparotomy the perforation is
located then performing a primary closure, biopsy, drainage of 20 cc free liquid in cavity and the
placement of a drain on the right flank.
Key Words: peptic ulcer disease, exploratory laparotomy, salpingectomy.
Introducción: El presente caso es sobre una paciente femenina de 79 años de edad con
antecedentes de enfermedad ácida péptica, hipertensión arterial no tratada y salpingectomía; se
presenta a la unidad de emergencia de cirugía del Hospital Nacional San Rafael con una historia
de dolor intenso en el epigastrio con un periodo de evolución de 7 horas.
Caso clínico
Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 79 años de edad, inicia padecimiento el 25 de Abril del 2015 a las 6 de la
mañana, quien refiere consultar al área de emergencia, en el consultorio cirugía en el centro
hospitalario Nacional San Rafael, por presentar un dolor localizado en el área del epigastrio, el
dolor es de fuerte de intensidad, tipo incapacitante, que se irradia en toda la cavidad abdominal,
que se exacerba posterior a la ingesta de alimentos, presenta un periodo de evolución de
aproximadamente 7 horas, la paciente niega alivio ante posiciones antálgicas, niega
automedicación; concomitantemente la paciente refiere presentar distensión abdominal, dificultad
para expulsar flatos y defecar, hiporexia y una pérdida de peso cuantificada en 15 libras desde
hace una semana. En el consultorio de cirugía se le indica: una serie abdominal que reporta patrón
alveolar con infiltrados en ambos capos pulmonares con gas bajo la hoja diafragmática con
evidencia de la distensión de la cara y presencia de gas bajo la hoja diafragmática derecha; y un
tacto rectal en el cual hay pérdida del tono del esfínter anal con presencia de abundantes heces,
no lesiones, no sangre ni cambios en la coloración. Por lo que se le indica la evaluación
preoperatoria mediante la colocación de 1 litro de solución salina al 0.9%, sonda nasogastrica y
trans uretral, examen general de orina y de heces, hemograma, prueba cruzada,
electrocardiograma y doble antibiótico (ceftriaxona y metronidazol) y ASA para su pase a sala de
operaciones.
Historia Anterior:
Antecedentes Personales no Patológicos
Paciente originaria y residente del municipio de Quezaltepeque, departamento de la Libertad, El
Salvador. Vive en casa propia, actualmente vive con su compañero de vida e hija. La casa cuenta
con 4 dormitorios, está construida con paredes de cemento y techo de lámina. Cuenta con los
servicios de agua potable, luz eléctrica y tren de aseo. Refieren cocinar con gas. Niega poseer
mascotas. Zoonosis negativa.
Escolaridad: estudios de bachillerato
Ocupación: Ama de casa
Ingresos económicos: Depende económicamente de remesas y pensión.
Ejercicio físico: nulo.
Baño y cambio de ropa cada día, posee poca higiene bucal.
Exposición al humo de leña y carbón por 10 años hace 50 años, exposición actual nula.
Niega tabaquismo
Niega alcoholismo
Red social limitada a su familia
Antecedentes Personales Patológicos:
Infancia: refiere haber padecido sarampión.
Actualmente: Paciente padece de diabetes mellitus, anemia persistente, enfermedad ácido péptica,
y se encuentra en control y bajo tratamiento en el centro nacional hospitalario San Rafael,
diagnosticada hace 1 año. Además refiere ser hipertensa no tratada, diagnosticada este mismo
año.
Traumáticos: No contributorios.
Quirúrgicos: Salpingectomía posterior al nacimiento de su única hija.
Internamientos: internada el año 2014 bajo el diagnostico de enfermedad ácido péptica en el centro
nacional hospitalario San Rafael.
Medicación actual: sucralfato, ranitidina, metformina.
No utiliza auxiliares de la marcha.
Antecedentes Familiares Patológicos:
Padre murió a los 75 años, por infarto agudo al miocardio.
Madre murió a los 82 años, no especifica causa de defunción, era diabética.
Tiene una hija única, nacida en el centro nacional hospitalario San Rafael.
Posee 2 hermanos en total, en el extranjero, no patologías conocidas.
Interrogatorio funcional de aparatos y sistemas:
Cardiovascular: refiere padecer de hipertensión arterial no tratada diagnosticada en el centro
hospitalario nacional San Rafael al momento de su ingreso.
Respiratorio: no contributorios.
Gatrointestinal: refiere haber padecido de hemorragia deigestiva baja, y enfermedad ácido
péptica el año pasado motivo por el cual fue ingresada en el centro hospitalario nacional San
Rafael.
Genitourinario: no contributorios
Hemático y linfático: no contributorios
Endocrino: Diagnosticada con diabetes mellitus y bajo tratamiento con metformina, hipotiroidismo.
Nervioso: no contributorios.
Músculo esquelético: no contributorios.
Piel, mucosas, anexos: no contributorios.
Examen físico:
Hábito exterior:
Paciente en posición decúbito dorsal, con vestimenta hospitalaria, posee venoclisis en su mano
derecha, se encuentra en su quinto día de estancia intrahospitalaria, y esta en el tercer día
posterior de la laparotomía exploratoria, se encuentra orientada en las tres esferas de tiempo lugar
y persona, aspecto crónicamente enferma, no se visualizan signos de deshidratación, se encuentra
lúcida, colaboradora al examen físico e historia clínica, facies incaracterísticas.
Cabeza: Normo céfalica, no se visualizan lesiones, no cicatrices, no abombamientos ni
depresiones. Ojos: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, escleróticas limpias, conjuntivas
rosadas, iris sin lesiones, color miel, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Nariz: Simétrica, no
lesiones ni deformidades a la inspección, no desviación del tabique nasal, vello nasal presente, no
rinorrea, conductos nasales permeables. Oídos: no lesiones ni deformidades en el oído externo,
pabellón auricular de adecuada conformación e implantación, conducto auditivo externo
permeable, signo del trago negativo. Boca: Simétrica, móvil, labios y mucosas orales rosas sin
lesiones o deformidades y húmedas, úvula central, dientes completos con buena conservación e
higiene. Orofaringe: Congestiva y no placas de pus.
Cuello: Móvil, simétrico, no adenopatías, no se observa regurgitación yugular, no se palpan
masas, tráquea en la línea media esternal.
Tórax:
Inspección: Tórax simétrico, movilidad conservada, sin retracciones ni tumoraciones. En zona
precordial no hay evidencia de choque de punta
Palpación: Amplexación conservada. En zona precordial no se palpa choque de punta, pulsos
periféricos simétricos presentes
Percusión: Conservada
Auscultación: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos
adventicios, En zona precordial ritmo regularmente regular, no se auscultan soplos en las cámaras
cardiacas atrial, pulmonar, tricúspide, mitral.
Abdomen (al ingreso):
Inspección: abdomen distendido, no circulación complementaria, no ictericia, no lesiones, no
deformidades ni tumoraciones.
Auscultación: Ruidos hidro aéreos disminuidos en intensidad y frecuencia.
Percusión: timpánico a la percusión, puño percusión renal negativo.
Palpación: presenta dolor a la palpación en el área del epigastrio, puntos uretrales negativos, signo
de rebote negativo, signo de Murphy negativo, no se palpan masas, no visceromegalia, no signos
de irritación peritoneal.
Abdomen (post quirúrgico):
Inspección: abdomen globoso, herida post operatoria cubierta con apósitos, dreno en flanco
derecho.
Auscultación: Peristaltismo presente y normales en intensidad y frecuencia.
Percusión: timpánico a la percusión, puño percusión renal negativo.
Palpación: blando y depresible, no presenta dolor a la palpación, puntos uretrales negativos.
Urogenital: Genitales femeninos sin anormalidades o deformidades.
Extremidades:
Superiores: Sensibilidad conservada, reflejos no evaluados, movimientos pasivos y activos
conservados. No evidencia de fracturas ni alteraciones.
Inferiores: Sensibilidad conservada, reflejos no evaluados, movimientos pasivos y activos
conservados. No evidencia de fracturas ni alteraciones.
Piel: Color trigueña, temperatura tibia, no edemas, llenado capilar menos de dos segundos. Uñas
rosadas conservadas. Cabello color blanco, corto, bien implantado.
Neurológico: Glasgow quince puntos, no anormalidades en los pares craneales.
Exámenes de laboratorio:
Hemograma (26/04/2015):
Hemoglobina: 4.4 mg/dl
Hematocrito: 16%
Leucocitos: 8240/ ml
Química sanguínea (26/04/2015):
Albúmina: 2.9 g/100 ml
Glicemia: 84 mg/dl
Creatinina: 2.23 mg/dl
Perfil lípidico: valores no disponibles
Examen general de orina (26/04/2015):
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Densidad: 1010
pH: 6
Proteínas: negativas
Leucocitos: 2 x 3 por campo
Cristales: negativos
Parásitos: negativos
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Interconsultas y estudios realizados:
Endoscopía (11/04/2014):
Se realiza una endoscopía por gastroenterólogo a la paciente bajo el diagnostico de sangrado de
tubo digestivo, en el que se reporta abundante cantidad de fluido gástrico, se encuentra a nivel del
antro múltiples lesiones elevadas y sangre coagulada, dando como diagnostico úlcera gástrica
perforada, a lo cual refiere un tratamiento un inhibidor de bomba de protones intra venoso por 10
días, luego por vía oral por 15 días.
Estudio Patológico: fecha de recibido (27/04/2015) fecha digitada: (20/05/2015)
Macroscópico: se reciben varios fragmentos blanco grisáceos entre 2-3 milímetros y fragmentos
de tejido amarillento de 2 x 1 centímetros T 2 R.
Microscópico: muestras corresponden a bordes de úlcera y tejido adiposo que presenta peritonitis
crónica organizada y abscedada y tejido de granulación, no se observa mucosa gástrica.
Diagnostico: bordes de úlcera, peritonitis crónica abscedada.
Diagnósticos diferenciales:
Cáncer gástrico: La paciente posee varios factores de riesgo para considerar el diagnostico de
cáncer gástrico como: la enfermedad ácido péptica en el cual el principal agente etiológico de
ambas enfermedades es el Helycobacter pylori (1), la paciente además es mayor de edad en el
cual la incidencia de la patología aumenta pasado los 50 años de edad, además de verse
influenciado por alimentación alta en grasas y baja en verduras; la paciente además presenta una
pérdida de peso significativa de 15 libras que es un síntoma común en los procesos neoplásicos.
(2)
Además respecto la anemia persistente de la paciente, el estómago producen factor intrínseco
que se requiere para la absorción de vitamina B12 de los alimentos. Las personas que no tienen
suficiente factor intrínseco pueden tener una deficiencia de vitamina B12, lo que afecta la
capacidad del organismo de producir nuevos glóbulos rojos y puede también causar otros
problemas. Produciendo el diagnostico de anemia perniciosa. Lo que conlleva a un mayor riesgo a
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desarrollar el cáncer de estómago (3). El cual para su diagnostico se basa en clínica y estudios
como tomografía computarizada, radiografía, biopsia, resonancia magnética, laparoscopía y
exámenes de laboratorio.
Obstrucción intestinal:
Cabe considerar el cuadro de obstrucción intestinal por la distensión abdominal, dificultad para
expulsar flatos y defecar de la paciente, los cuales tienen diferentes etiologías desde causas
etiológicas, congénitas, traumáticas y neoplásicas. El diagnostico se basa cuadro clínico, síntomas,
signos y antecedentes. Exámenes de gabinete ayudan a confirmar el diagnostico tales como la
radiografía toraco abdominal, tomografía axial computarizada de abdomen (4).
Ulcera péptica:
La úlcera péptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de
vista anatomopatológico por la lesión localizada y en general solitaria de la mucosa del estómago
o del duodeno y que se extiende, como mínimo, hasta la muscularis mucosae (5). La cual se debe
considerar dado el reporte de la endoscopía que se le realizo a la paciente el año 2014.
Terapéutica seguida:
Quirúrgica: Transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados debido al reporte de
hemoglobina y de hematocrito del paciente, se le realiza una laparotomía exploratoria de
emergencia bajo el diagnostico de víscera hueca perforada, realizando cierre primario más toma de
biopsia, drenaje de 200 cc de líquido libre en cavidad y colocación de dreno en el flanco derecho.
Farmacéutica: Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas + Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
usados como doble antibiótico terapia para prevención de infección pre y post quirúrgico.
Ranitidina 30 mg EV cada 8 horas el cual es usado como antagonista H2 para el tratamiento de las
úlceras gástricas.
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Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas Utilizado vía endovenosa para el tratamiento del dolor post
operatorio.
Evolución y pronóstico del cuadro:
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada, padecimientos
concomitantes, uso de AINES o esteroides, presencia de estado de choque antes del ingreso al
hospital, retraso en el tratamiento de más de 24 horas, calificación ASA III-IV y en algunos casos, la
localización de la úlcera.
Además para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sistémica que puede
evolucionar a sepsis y a choque séptico, la estancia pre quirúrgica del paciente con perforación de
úlcera péptica no debe prolongarse más de 12 horas.
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, y actualmente se encuentra bajo controles
mensuales en el centro hospitalario nacional San Rafael.
Discusión:
Peritonitis crónica:
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.
Puede clasificarse como peritonitis primaria: Se debe a una contaminación general, sin evidencia
de lesión en el tracto digestivo. Se observa en adultos con cirrosis, enfermedades autoinmunes
como el lupus eritematoso sistémico, nefróticos. La fuente de infección es hematógena. Peritonitis
secundaria: Es la forma más frecuente y de mayor interés quirúrgico. Se originan en procesos
intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que en su evolución puede
extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis, úlcera perforada, diverticulitis,
dehiscencias anastomóticas, etc.); Peritonitis terciaria: es una forma de peritonitis secundaria que
ha sido tratada adecuadamente pero continua con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
asociada a persistencia o recurrencia de la infección peritoneal. El interés de considerar este grupo
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en forma separada es clínico dadas las particularidades que presenta en cuanto a evolución,
bacteriología, tratamiento y pronóstico.
En el cual por la historia de la paciente y procedimientos se definiría como una peritonitis
secundaria.
Las peritonitis secundarias se deben a la inoculación de gérmenes o agentes químicos a partir de
una infección e inflamación en el tracto digestivo o a una perforación visceral o de la pared
abdominal. La perforación de una visera da salida al contenido de la misma provocando una
agresión química a lo que se agregan gérmenes que dependiendo de su virulencia contribuirán a
intensificar la flogosis. La contaminación bacteriana depende del sector del tubo digestivo y de las
condiciones patológicas previas.
La progresión de la infección y proceso inflamatorio va a depender del grado de virulencia de la
fuente de inoculación y de las defensas del paciente. Se produce un mecanismo complejo con un
proceso exudativo e intervención de inmunoglobulinas, factores de la coagulación y fibrinogeno,
afluencia de neutrófilos y el desarrollo de una actividad fagocitaria que trata de controlar la
infección. Tres son los caminos posibles: 1) La fuente de inoculación no persiste por ser bloqueada
por el exudado y fibrina, pudiendo llegar a formar adherencias fibrosas. Todo este proceso puede
retrogradar, incluso las adherencias y el proceso inflamatorio desaparecer. 2) La segunda opción
es que el proceso inflamatorio infeccioso de lugar a una peritonitis localizada. El proceso ha
quedado bloqueado por adherencias laxas primero luego fibrosas. 3) El proceso defensivo del
organismo no llega a contener el proceso y se extiende dando lugar a una peritonitis generalizada.
Agentes causales. Los agentes más importantes en las peritonitis son los gérmenes (bacterias,
hongos). En las perforaciones patológicas (úlcera perforada) o quirúrgicas (Dehiscencias
anastomóticas) primero se tiene contaminación por sustancias que se encuentran en el tubo
digestivo (bilis, jugo gástrico o duodenal,etc.) y luego la acción de gérmenes Bacterias.
Destacándose por su importancia patológica la Echerichia Coli y el Bacteroides fragilis.
Fisiopatología: el proceso inflamatorio creado por las patologías como la apendicitis o viscera
hueca perforada produce salida de fluido rico en proteínas incluyendo opsoninas, fibrinógeno y
leucocitos polimorfonucleares. El fibrinógeno por polimerización da lugar a fibrina que contribuye a
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bloquear el proceso localmente. El peritoneo esta edematoso, congestivo, cubierto por exudado
fibrinoso que contribuye a adherir las asas intestinales y el epiplón vecino al foco. El peristaltismo
de las asas intestinales cesa contribuyendo a focalizar la lesión. La fibrina contribuye a bloquear el
proceso siendo un primer paso en la formación de adherencias, por otra parte evita el transporte de
leucocitos al sitio. Las opsoninas y el sistema de complemento son necesarios para la fagocitosis
de gérmenes por los macrófagos. La suma de un exudado rico en fibrinógeno, la producción de
tromboplastinógeno por parte de las células mesoteliales y macrófagos activados conduce al
secuestro bacteriano en una malla de fibrina. El proceso local por acción del tratamiento y o
virulencia de los gérmenes puede retrogradar, o dar lugar al desarrollo de un absceso o expandirse
en el peritoneo.
Clínica: dolor, nauseas, vómitos, fiebre, diarrea, fascies hipocráticas, signo de Blumberg,
distensión abdominal, peristaltismo disminuido, signo de Jobert.
Diagnostico: el examen físico, la fiebre y la leucocitosis son los elementos más importantes. Los
métodos por imágenes nos hablan más de la lesión causal y de su extensión como de la existencia
de neumoperitoneo, colecciones, abscesos, etc. El diagnóstico de peritonitis es relativamente fácil
y sirve para establecer la necesidad de un tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de la enfermedad
causal sirve para planear la terapéutica pero si no es posible la necesidad de una intervención
quirúrgica por el cuadro inflamatorio peritoneal es perentoria y el diagnóstico de la enfermedad
causal se establecerá por una laparoscopia o laparotomía.
Diagnóstico diferencial: lesiones de la pared abdominal como los hematomas de la vaina del
recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumores hepáticos, embarazo ectópico o por rotura
de aneurisma de aorta; oclusión intestinal; procesos derivados de órganos retroperitoneales como
el páncreas (pancreatitis) o renal (abscesos); etc.
Pronóstico: Dadas las diversas causas que hay que tener en cuenta para el pronóstico es que se
emplean los scores de riesgo. Entre los sistemas más frecuentemente utilizados se encuentra el
APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) que otorga puntos por parámetros de
fisiología agudos, edad y patología crónica. Koperna y col. 12 establecieron el score promedio al
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comienzo del tratamiento en 12,7; el de fallecidos en 22,9 y el de sobrevivientes en 10,6. Cuando
se tiene más de 15 puntos la mortalidad es del 46,7 % y con menos de 15 es 4,8 %.
Tratamiento: la base del tratamiento recae en la reanimación, antibiótico terapia contra E cherichia
Coli y Bacteroides fragilis, usando el metronidazol como principal y así como cefoxitina, cefotetán,
ticarcilina / ácido clavulánico, ampicilina / sulbactam, piperacilina / tazobactam o carbapénicos
(imipenem o meropenem).Mientras que el abordaje quirúrgico se basa en la laparotomía, tratar el
foco contaminante, limpieza del peritoneo y lavado peritoneal post operatorio (6).
Referencias bibliográficas:
1. Bendell J. Latest data on the treatment of upper
gastrointestinal cancers. ASCO Education Book 2008:184−190.
2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta,
Ga: American Cancer Society; 2015.
3. American Joint Committee on Cancer. Stomach Cancer. In:
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010: 117–121.
4. Lázaro Quevedo Guanche. Oclusión intestinal. Clasificación,
diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2007; 46 (3)
5. Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García
Herola. Úlcera gastrica y duodenal, Guía de atención clínica en A.P;2004, Fecha de
consulta: 10/08/25015; Disponible en:
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf
6. Agresta F, Ciardo L F, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin
G, Bedin N: Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006; 24: 1-9.
pág. 15