CASO CLÍNICO NUTRICIÓNHipomagnesemia en ileostomía

Dra. Belén González FernándezSección Endocrinología y NutriciónFundación Hospital Alcorcón

PACIENTE: PHC

3-5-06: Interconsulta de Nefrología: Mujer de 50 años. Hipomagnesemia-hipocalcemia severa en ileostomizada. Pauta y seguimiento

Anamnesis

Mujer de 50 añosAP:

Lumbociatalgia con alteraciones sensitivas y dolor progresivo, en seguimiento por Traumatología desde Oct 1999. Reagudizaciones (acude a urgencias) en En 2005, Oct 2005. 4-1-06: Ingresa en Traumatología por lumbociatalgia aguda, para valoración de tratamiento quirúrgico: dolor musculatura paravertebral lumbar bilateral, Lassegue + hipoestesia cara lateral MII, disminución fuerza MII. ROT disminuidos. Imposibilidad bipedestación:

RMN lumbar: hernias discales L2-L3, y estenosis de canal multifactorial a nivel L4-L5.

Tto habitual: Ibuprofeno 600 1/8h, Diacepám 5 1/8h, Nolotil 1/6h, Tryptizol 10 nocturno, Gabapentina 300 1/8h, Omeprazol 1/d (si dolor mportante añadir Tramadol 50 hasta 1/8h)

Datos 1er Ingreso (1)

Durante el ingreso IC Cirugía por dolor abdominal intenso, nauseas y vómitos

EF: Dolor abdominal, sobre todo en flancos. Importante defensa. Signo Blumberg +TAC abdominal (18-1-06):dilatación de asas de i. Delgado (yeyuno distal e íleon terminal) y de colon dcho y transverso con edema de pliegues y disminución de la captación de contraste por parte de su pared. Art mesentérica superior tiene una obstrucióncompleta a unos 8-9 cm de su origen. La localización y ausencia de ateromatosis sugiere origen embólico.CONCLUSION: Isquemia mesentérica de prob origen embólico con afectación de yeyuno distal, íleon, colon derecho y colon transverso

Datos 1er Ingreso

ECOcardiograma: VI no dilatado ni hipertrófico con fcsistólica normal. Alteración de la relajación de VI. Esclerosis V Aórtica. NORMAL

Analítica Hematología: Tiempo de protrombina 11.3 segundos (9,0 - 13,0), Actividad de protrombina 112.7 % (80,0 - 120,0), I.N.R. 1.0 (0,0 - 1,15), APTT (T.Cefalina) 32.2 seg (25,0 - 35,0), Fibrinógeno 1170 mg/dL(150,0 - 400,0), Fibrinógeno derivado 1239 mg/dL (150,0 - 400,0), Antitrombina III funcional 66.00 % (75,0 - 125,0), Proteína C funcional 106.4 % (70,0 - 140,0), Proteína S libre antigénica 62 % (70,0 - 123,0), ProC Global / Factor V 1.0 R.N (0,86 - 1,1), Proteina C global 1.1 R.N. (0,69 - 1,56), Antic.lúpico-HPE Negativo (0,0 - 0,0), Antic.lúpico-TVVRD Positivo móderado

(Ratio 1.6?) seg (0,0 - 45,0), Homocisteína 3.25 µmol/L (0,0 - 12,0): INICIA ANTICOAGULACIÓN (CLEXANE, SINTROM)

Subdirección General de Medicamentos de Uso HumanoDivisión de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

26 de octubre de 2006 NOTA INFORMATIV AACTUALIZACION SOBRE LOS RIESGOS DE TIPO ATEROTROMBOTICO DE LOS COXIBS

y AINE TRADICIONALES.

Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg /día (es la dosis máxima autorizada actualmente, y sólo en procesos inflamatorios) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Por otra parte, para dosis de 1200 mg /día (o inferiores), que son las dosis analgésicas generalmente prescritas y la dosis máxima para los medicamentos con ibuprofeno que no requieren prescripción médica, los estudios epidemiológicos no han demostrado un incremento de riesgo

Datos 1er Ingreso (2)

Analitica al ingreso, Leucocitos 23.67 10^3/µL (3,5 - 11,0), Neutrófilos 21.05 10^3/µL (2,0 - 7,5), Linfocitos 1.62 10^3/µL (1,0 - 4,5), Hemoglobina 15.10 g/dL (12,0 - 15,0), V.C.M 93.60 fL (78,0 - 100,0), Plaquetas 272.00 10^3/µL (130,0 - 450,0), Actividad de protrombina 113.6 % (80,0 - 120,0), Glucosa 128.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 0.70 mg/dl (0,5 - 1,2), GPT (ALT) 49.00 U/L (0,0 - 41,0), GOT (AST) 26.00 U/L (0,0 -31,0), Fosfatasa alcalina 69.00 U/L (35,0 - 104,0), alfa-Amilasa 79.00 U/L (0,0 - 100,0)Tto quirúrgico

18-1-06: Hallazgos: necrosis de i delgado (120 cm de ileon hasta 25-30 cm de válvula ileocecal): Resección de intestino afecto. No anastomosis. Se deja cremallera para revisión en 48 h20-1-06: Reintervención programada: Intestino proximal dilatado, con color normal hasta 20 cm del extremo seccionado, pero no hay pulso distal, por lo que se decide no hacer anastomosis: ileostomía en FID.

Datos 1er Ingreso (3)

Evolución: Durante postoperatorio infección de herida quirúrgica (E Coli). Se realizan curas locales y antibióticos (Imipenem). Buena evolución.

Analítica al alta: Hemoglobina 9.8 g/dL (12,0 - 15,0), Urea 21 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 0.70 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.6 g/dl (3,5 - 5,2), Sodio 142 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 3.1 mmol/L (3,5 - 5,0), Hierro 24 µg/dl (35,0 - 145,0), Ferritina 234 ng/ml (10,0 - 300,0), Transferrina 157 mg/dl (200,0 - 360,0), Prealbúmina 15.60 mg/dl (21,0 - 41,0)

Alta 23-2-06:Cita para Cirugía (previsto reingreso para reconstrucción ileostomía) y Traumatología (se pospone tratamiento de la hernia discal)Cuidados de ileostomiaFortasec 1/8h y Codeisan 1/8hHierro oralSintrom

Datos 2º Ingreso

48 horas tras alta (25-2-06)MC: salida heces peribolsa ileostomiaIngresa a cargo de Cirugía para curas locales con pasta lasarAnalítica: controles Sintrom

Alta 3-3-06 con mismas recomendaciones (Fortasec, Codeisan)

Datos 3er Ingreso (1)

Ingreso 20-4-06MC: Nauseas, vómitos, mareo y ortostatismo desde el alta, acentuados última semana. “No diarrea” (heces líquidas como habitualmente) negras a pesar de haber suspendido hierro. Valorada por Cirugía: buen funcionamiento de ileostomía.Analítica al ingreso (19-4-06):Hemoglobina 8.60 g/dL(12,0 - 15,0), pH 7.26 (7,31 - 7,43), HCO3 17.10 mmol/l (21,0 - 29,0), Glucosa 101.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Urea 430.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 6.70 mg/dl (0,5 - 1,2), Sodio 114.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 4.20 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 77.00 mmol/L (95,0 - 106,0)Ingresa a cargo de Nefrología por FRA con alteraciones electrolíticasTratamiento: Reposición hidroelectrolítica

Datos 3er Ingreso (2)

Analítica 21-4-06: Urea 266 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 2.5 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 8.5 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 133 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 2.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Magnesio 0.60 mg/dl (1,7 -2,5)

Analítica previa al alta (26-4-06): Hemoglobina 8.00 g/dL (12,0 -15,0), Urea 16.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 0.90 mg/dl (0,5 -1,2), Albúmina 2.10 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 8.660 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 135.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 3.40 mmol/L (3,5 - 5,0), Magnesio 0.30 mg/dl (1,7 -2,5)

JC: FRA de origen pre-renal con hiponatremia hiperosmolarhipoclorémica en realción con pérdidas digestivas: ileostomía y vómitos, recuperado. Acidosis metabólica secundaria. Anemia probablemente multifactorial. Ileostomía tras resección intestinal amplia por isquemia mesentérica de probable origen embólico. Hernia discal

Datos 3er Ingreso (3)

Alta: 27-4-06

Tratamiento:Dieta según toleranciaClexaneFortasec:2-2-2Codeisan 1-0-1Omeprazol 20mg/12 hCarbonato cálcico 2,5 g De, Co y CeMagnesio Boi 500 mg: 2 comp De, Co, CePotasión 600 mg/8hBicarbonato sódico 1cuch/díaOptovite 1 amp

SE remite a CCEE Cirugia

Datos 4º Ingreso (1)1-5-06MC: cuadro brusco de temblores, mas intensos en MMII, de intensidad progresiva.EF: miloclonías generalizadas, también faciales y axiales, mas intensas en MMII. Edemas MMII.Analítica en urgencias: , Hemoglobina 10.70 g/dL (12,0 - 15,0), pH7.50 (7,31 - 7,43), HCO3 27.40 mmol/l (21,0 - 29,0), Glucosa 85.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 1.90 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 3.00 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 7.340 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 129.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 6.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 88.00 mmol/L (95,0 - 106,0), Magnesio 0.20 mg/dl (1,7 - 2,5)Ingresa en Nefrología: cuadro de temblores con deterioro de fcrenal, alcalosis respiratoria. Hipomagnesemia e hipocalcemiacompatible con tetania:

Perfusión de Gluconato Ca iv + Mg oral (Mg Boi 3-3-3-3)

Interconsulta Nutrición

Datos 4º Ingreso (2)

Valoración NutricionalLlevaba dieta basal + antidiarreicos (Fortasec + Codeisan) ⇒ heces muy líquidasActitud muy poco colaboradora. Intensa astenia. Refiere no haber recibido ninguna instrucción específica sobre tipo de dieta que debe llevar.Datos antropométricos:

Peso habitual: 84 kgPeso actual: 63 kg (pérdida desde Enero de 2006)Talla: 164 cmIMC: 23,8Peso Ideal (Alastrue): 73,6 kgReq calóricos: 1716 kcal no proteicas/díaReq proteicos: 57,8 g/día

Datos 4º Ingreso (3)Analítica: Urea 37.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 1.70 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 8.280 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 132.00 mmol/L (135,0 -147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 92.00 mmol/L (95,0

- 106,0), Magnesio 0.70 mg/dl (1,7 - 2,5)

JC:Los previosDesnutrición calórica severa, proteica moderadaHipomagnesemia severa

Datos 4º Ingreso (4)

Tratamiento nutricional:Dieta astringente, fraccionada, con separación de toma de líquidos y sólidos.Alitraq 1 sobre/8 horas (dieta oligomérica, hiperproteica, baja en grasas, 53% MCT, enriquecida en glutamina: 300 kcal y 15,8 g proteinas/sobre)Sulfato Magnésico iv: Sulmetin (4-5 g), 3 ampollas en 250 de fisiológico/día (se suspende Mgoral por efecto laxante)Continuar con resto de tto pautado por Nefrología

Datos 4º Ingreso (5)

Evolución Mejoría de estado general. Deposiciones mas formadas.Se puso Mg iv 2 días. Después Mg y resto de medicación oral.Control analítico tras 2 días con medicación oral

Analítica al alta (8-5-06): Hemoglobina 8.30 g/dL (12,0 - 15,0), Urea 38.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 1.10 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.10 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 10.460 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 135.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 4.70 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 102.00 mmol/L (95,0 - 106,0), Magnesio 1.10 mg/dl (1,7 - 2,5)

Datos 4º Ingreso (5)

Tratamiento:Instrucciones escritas para dieta ileostomíaAlitraq 3/díaFortasec 2-2-2Codeisan 1-0-1Carbonato Ca 2,5: 1-1-1Magnesio Boi 2-2-2-2. Infusión de sulfato Mg ivsemanalRocaltrol 0,25 1-1-1SintromSeguimiento semanal en CCEE Nutrición

SeguimientoFECHA PESO ANALITICA TRATAMIENTO

3-5-06 63 kg Mg: 0,7 Ca 8,28 Albúmina 2,7

Mg iv semanal Mg boi 3-3-3-3 Ca, VitD, Fortasec, Codeisan, Alitraq

18-5-06 66,2 kg (+3,2 kg) Mg 1,85 Ca 10,28 Albúmina 2,7

Mg boi 2-2-2-2 Caosina 1-1-0 Rocaltrol 1-0-0 Suspende Codeisan

30-5-06 67,2 kg (+1 kg) Mg 0,8 (antes de dosis semanal iv) Alb 3,2

22-6-06 66,7 kg (-500 g) Mg 1,8 Alb 3,7

30-6-06: cierre ileostomía. Anastomosis ileo-ileal Dieta normal Suspende toda medicación salvo Sintrom

17-8-06 70,3 kg (+3,6 kg) Mg 1,6 Ca 10,4 Alb 4,4 Vit B6 <3; B1 32,6 Hb 12,5; VCM 100,6

Hidroxil B1, B6, B12 1-0-1

26-9-06 76,3 kg (+6 kg) Recomendaciones dieta equilibrada y ejercício aeróbico suave.

SINDROME INTESTINO CORTO (SIC)

Resección de i. delgado que lleva a situación en que la absorción de nutrientes es menor que la necesaria para mantenimiento de la integridad y funcionalidad del cuerpo.Clínica: diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, deshidratación, malnutrición y malabsorciónde macronutrientes, vitaminas, agua, electrolitos y oligoelementos, hipersecreción gástrica, acidosis metabólica.

SIC. Causas en adultos

Isquemia mesentéricaEnf de CrohnComplicaciones de cirugías abdominales: vólvulos, fístulas, tumores.Enteritis rádica

SIC. Deficiencias nutricionales dependen de

Lugar y extensión de la resecciónProcedimiento quirúrgico: yeunostomía, ileostomía, continuidad del intestino, presencia de colonPreservación de válvula ileo-cecal:

Enlentece tránsito intestinalPreviene colonización bacteriana del i.dIncrementa absorción de líquidos y electrolitosIncrementa la capacidad absortiva del intestino remanente al doble

Funcionalidad y capacidad adaptativa del intestino remanente: se inicia a las 48 h y puede continuar hasta 2 años.

Cambios estructurales: hiperplasia de células de las vellosidades, aumento de la profundidad de las criptasCambios funcionales: aumento de la actividad enzimática en el borde de la vellosidad.

Edad del paciente, enfermedad de base

SIC. Longitud intestinal

Mínima longitud de i.d. para adecuada absorción de nutrientes depende:

Capacidad absortiva del resto de intestinoVariaciones entre individuosEn general, no es necesaria N parenteral:

100 cm de i.d.50 cm de i. d., si además se mantiene al menos la mitad del colon

Absorción nutrientes en intestino

Duodeno: Ca, Fe, folato, vit hidrosolublesYeyuno: macronutrientes (proteinas, CH, grasas), agua, vit liposolubles (A, D, E, K), folatos, Na, Mg, Co, Zn (el Mg en las zonas mas terminales)Ileon terminal: B12 y sales biliaresColon: fundamental en la reabsorción de agua y Na, formación de ac grasos de cadena corta, oxalato

Manejo del SIC

Periodo postoperatorio inmediatoPeriodo de adaptación intestinal

Manejo del SIC

Periodo postoperatorio inmediato:Reposición de líquidos y electrolitosTratamiento antiácido: sucralfato u omeprazolTratamiento antimotildad: codeina, loperamida, somatostatinaNutrición parenteral. Iniciar en cuanto sea posible aporte enteral/oral. Formas severas Nutrición parenteral domiciliaria de forma indefinida (total o parcial)

Manejo del SIC

Periodo de adaptación intestinalManejo de líquidos y electrolitos

Suplementar la dieta con sodioPuede ser necesario añadir potasioMagnesio: oral (cuidado por efecto laxante), o parenteral (im, iv)Calcio: dar en forma de yogur o quesos o leche sin lactosa; puede ser necesario complementar vit DNO mezclar alimentos líquidos con sólidos

Macronutrientes:CH: si hay colon añadir fibra solubleGrasa: Restricción de grasa; añadir triglicéridos de cadena media (MCT)Proteínas: si no se absorven enteras, dar oligopéptidos

Micronutrientes:Si falta ileon terminal: Vit B12 mensualFrecuente carencia de vit liposolubles: Vit D, A, E

DIETA Dieta al alta hospitalaria(1)

Dieta al alta hospitalaria(2)

Rehabilitación intestinal

GH: se recomiendan dosis bajas (0,024-0,05 mg/kg/día)

Glutamina: nutriente esencial del enterocito, efecto trófico

Dieta modificada: rica en HC, baja en grasa, rica en fibra soluble

GLP-2 (glucagon-like peptide)y análogos: secretado sobre todo en ileon y colon. Efecto: retrasa vaciamiento gástrico, modula tránsito intestinal, antisecretor, intestinotrófico (400 μg sc 2 veces/día, 5 semanas)

ALITRAQ

Kcal: 300 por cada sobre

Proteínas (15,8 g/sobre; 20,8% del VCT): 42% péptidos, 47% aminoácidos libres, entre ellos arginina y glutamina (14,2 g/litro)

Grasas (13,8% del VCT): MCT 53%

CH (65,4% del VCT): maltodextrina (85%), sacarosa (10%), fructosa (5%)

Sabor vainilla